浅谈冠心病介入术后支架内再狭窄的中药治疗

张 莹，史大卓，杜健鹏

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是指由于冠状动脉粥样硬化引起血管管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死的心脏病，是一种严重危害人类健康的常见病，也是导致城镇居民死亡率最高的三大疾病之一。目前，介入治疗是冠心病血运重建治疗的重要手段之一。随着介入技术的不断发展，冠心病介入数量在逐年递增，2016年我国冠心病经皮冠状动脉介入术(PCI)的总病例数为666 495例[1]，2018年增长至915 256例(见图1)，而心血管疾病的死亡率却没有明显下降。

这两种技术方案各有优劣。现阶段，静态变频电源以其造价低、占地小、项目施工简单、电源组合便利等优点正逐步成为试验电源主流选择。但我们认为，机组电源方案依然是一个具有较强生命力的方案，短期内并不会被静态电源全面取代。

图1 2009年—2018年我国PCI治疗例数

介入治疗真的能够解决冠心病的所有问题吗？首先来看导致血管狭窄的原因。动脉粥样硬化是导致血管狭窄的罪魁祸首，而斑块不稳定导致的破裂、血小板聚集，以及由此引发的血管痉挛和闭塞，是导致急性心血管事件的主要原因。PCI治疗仅仅是将狭窄的血管管腔用支架或球囊扩张的方法撑开，但不能阻止冠状动脉粥样硬化继续进展。同时，介入治疗作为一种有创操作，会导致血管内膜甚至中膜的损伤，进一步激活血小板，诱发血栓的形成；而支架作为金属异物置入血管内，会激活体内的凝血系统，会加速血栓形成的过程。另一方面，支架内再狭窄是导致介入术后远期管腔丢失的主要原因。支架植入后，损伤的血管内皮产生和分泌多种生长因子，作用于血管平滑肌细胞(VSMCs)膜上受体，激活VSMCs细胞内信号转导通路，最终启动细胞内增殖相关基因的表达，诱导细胞周期的较快进行，从而导致VSMCs的异常增殖及其向内膜的迁移；同时分泌细胞外基质成分及其他活性物质，从而引起内膜进一步增厚，导致血管的再狭窄[2]。即使严格控制各种危险因素后，介入术后的冠心病病人仍然受到支架再狭窄以及心功能受限等的困扰[3]。可以认为PCI术后支架内再狭窄是支架材料、手术技术、病人自身体质、血管内皮损伤、基质重塑、炎性反应、血栓形成等多因素共同作用的结果。PCI 术后支架内再狭窄的治疗主要分为药物治疗(如抗凝、抗血小板聚集药物、调脂药)及手术治疗(包括切割球囊[4]、单纯球囊扩张术、冠状动脉斑块旋磨术、再次支架植入术[5])，而比较有效的治疗是再次行支架植入术，但也意味着血管内膜的再次损伤，增加三次狭窄的风险。目前，有效地防控冠状动脉介入再狭窄的重要举措就是应用抗增殖药物。药物洗脱球囊可以在病变的位置处直接送达抗增生药物，可有效地减少炎症反应、内膜过度增生现象，理论上可以减少再狭窄问题产生。但在早期的随机对照试验中，PEPCADⅡ ISR研究分别展开药物球囊SeQuent Please跟紫杉醇DES TAXUS之间的对比观察，进行半年时间的治疗以后，造影随访表明药物洗脱球囊组的晚期管腔丢失情况明显小于药物洗脱支架，但是两组治疗1年和1年半时的主要心血管不良事件(MACE)、再狭窄发生率比较差异无统计学意义[6]。因此，目前冠状动脉支架植入术后再狭窄的问题，仍是心血管领域的重点关注对象。而中药干预能较全面地作用于介入术后的多个病理环节，对于防止支架内再狭窄，改善病人心功能、生活质量有明显的优势。

中医学并无支架内再狭窄病名，现代研究认为，支架内再狭窄是在冠心病基础上，介入治疗导致局部脉络损伤，心之络脉再次痰瘀痹阻而成。多位医家曾对冠心病PCI术后再狭窄的中医病因病机提出过自己的观点。国医大师邓铁涛认为，PCI术后病人的病机特点是本虚为主，兼有邪实。本虚为气血阴阳不足，标实以痰浊、瘀血、寒凝、气滞多见。中医的治疗以扶正为主，祛邪为辅。治疗时可选用通冠胶囊(黄芪、水蛭等药物组成)、邓氏温胆汤等[7-8]。刘玉洁教授认为，支架内再狭窄主要责之于痰和瘀，早期心气虚弱，中期多阴血损伤，后期则阴阳气血俱伤。以心气受损为本，痰湿瘀血为标[9]。何立人认为冠心病PCI术后多有本虚标实、虚实错杂、痰瘀互结、心脉痹阻，多虚、多浊、多郁、多痰、多瘀毒是PCI术后再狭窄的病机，治疗宜补虚活血、行气开郁、逐痰祛湿化浊、解毒透邪[10]。

中医药防治支架内再狭窄不仅在理论上具有可行性，其临床效果也已被证实。一项系统评价发现，中医药联合常规西药治疗冠心病PCI术后病人，在改善支架内再狭窄效果方面优于单纯的西药治疗[11]，且临床应用安全，未发生不良反应。

2.掌握必要的危机应对知识和技能。公共危机的不可预料性、突发性及发生时严重的破坏性，提醒我们要加大宣传教育力度，让大家了解危机教育对国家、对个人的重大意义。开展危机教育是我们每一个公民应尽的法律责任，我们有义务学好它，让大家知道这是一件利国利民的大好事，学好了相关知识和防护技能，在平时面对突发灾难时，可很好地进行自救互救。开展危机教育就是遵守国家法律，就是尊重生命。汶川大地震造成的巨大损失给我们以深刻的启示，在一个自然灾害多发的国家，国民多一些应急避险的知识与技能，在灾害来到时，就能减少人员伤亡和降低财产损失。

滋心阴，养心血：支架术后病人兼有口干、盗汗、舌红少苔，甚至潮热颧红、五心烦热等阴虚之证。心阴亏虚，心血不足，阴虚则血流不畅，血液稠浊，易于成瘀，热甚伤血，热与血结，亦可致瘀，瘀血日久不散，既可致新血不生，阴液难复，又可酝酿成毒，形成毒瘀相结于络脉的顽疾也可导致支架内再狭窄。对于支架术后的病人滋心阴养心血，可荣养心脉，减少因虚致实，避免血虚成毒，瘀而化火。临床多合用生脉饮、黄芪生脉饮配合化痰活血等法，常用药物如生黄芪、太子参、麦冬、五味子益气养阴，生地、熟地、黄精滋肾阴，当归、赤芍养血活血，对于血热之人，可酌情配伍丹皮、栀子等可清热凉血(见图2)。

根据长期临床观察和实践，认为支架再狭窄的中医病机特点可概括为：①虚在气阳，留在瘀；局部祛邪(暂时缓解局部狭窄病变)，但本虚仍在。因虚致实，邪气复生；因实转虚，局部络脉受损更甚。②气血失调，病邪胶着搏结，脉者，气血之通道，脉络受损，气血失和，气虚血液运行失去推动、温煦，则可成瘀化浊生寒。同时，血脉瘀滞，脉道失其滋润、濡养，也可生燥化热育毒，致使多种病理产物复合存在。③病势复杂迁延、多变，正虚邪结，正虚和血瘀、痰浊、热毒、寒凝等相互影响，互为因果，致使病情缠绵。因此，本病正虚邪实是基本病机，其中正虚，主要是指心气、心阳亏虚，心脉失于温煦，无力推动血行，正如《医林改错》所云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，血液在血管中运行，势必迟缓乃至滞阻”；同时，心阴血亏虚，不能滋养濡润心脉，不足以维持血脉循行，而致脉道不利，《温热经纬·方论》：“络伤则血不能循行……其伤处即瘀阻，阻久而蓄积，无阳气以化之，乃成死血矣”；邪实中，痰瘀互结，仍是导致支架内再狭窄的主要病理因素，热毒和寒凝则是再狭窄后斑块进展至发生心血管事件的主要因素。因此，其治疗当以扶正补虚相结合，痰瘀同治；温心阳，兼顾脾阳、肾阳；滋心阴，养心血。

温心阳，兼顾脾阳、肾阳：支架术后再狭窄，以心阳亏虚、心血不足为本，心阳不能温煦心脉，而致心脉不畅，心血瘀滞，再发支架内再狭窄。同时，老年病人亦多肾阳亏损、胸中空虚，清阳不升而致痰浊中阻，阳不足、寒从中生，血不足、心脉失养，也可致支架内再狭窄。支架术后的病人，胸闷胸痛症状已不明显，而更多表现为活动后气短、乏力，胸中空旷、言语无力，或劳累时心前区隐痛。此期病势正邪相当，病情相对平稳，可扶正祛邪兼顾。虽然支架术后的病人病情多端，但应宗调和气血、疏通脉络为大法。笔者临证时发现此阶段病机以心气(阳)虚、痰瘀阻络者较多，组方采用补中益气汤、瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤化裁，以黄芪、人参、丹参、赤芍、川芎、瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、葛根、巴戟天等为主进行治疗。同时不忘温补肾阳、顾护脾阳。老年病人可适当加用补骨脂、骨碎补、菟丝子等温肾阳之品；“心肾相交，脾为之媒”，如腹泻便溏，脾阳不足者，在温肾阳同时，加用陈皮理气，葛根升阳，二者畅达气机，转动脾胃升降之枢。

痰瘀同治：支架植入术后初期病人多以胸闷胸痛，动则痛甚，便秘腹胀，口苦口臭，舌质暗，苔厚腻，此为气血亏虚，因虚致实，瘀血、痰浊交阻为病。此阶段病性以邪实为主，治当急则治其标，以通畅闭阻之心脉为主。目前临床常用方剂，多以化痰活血为主，方以瓜蒌薤白类方、血府逐瘀汤等为主，陈可冀院士的愈梗通瘀汤(生晒参、生黄芪、丹参、当归、元胡、川芎、藿香、佩兰、陈皮、半夏、生大黄)对于急性心肌梗死介入术后早期气虚血瘀痰浊的病人，在扶助正气的同时，具有化痰活血、通腹泄浊的功效。对于瘀血为主的病人，我院的冠心Ⅱ号方(丹参、红花、川芎、赤芍、降香)具有活血化瘀、通脉止痛的功效。如病人气虚较重，芳香温通的药物，如降香、檀香、乳香等，使用不当，反易耗气散气。临床常用苍术、大黄替代，并配伍益气活血药物，效果显著。苍术和大黄配伍，化痰祛瘀、降浊通腑，升降气机，促进血脉循行，再辨证配伍益气活血化瘀之品，可获良效。

图2 支架内再狭窄的中药治疗

支架内再狭窄是介入术后重要的并发症之一，目前的西医治疗主要专注于危险因素的控制，但是，仍有很多病人发生了支架内再狭窄。如何发挥中医药优势防治支架内再狭窄成为临床医生需要关注的重点。临床上，根据病人辨证特点，选择化痰活血，益气养阴或益气温阳之法，配合西医治疗，能取得较好的疗效。

给予西医常规治疗：予阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d口服；予尼莫地平片40 mg，3次/d口服；予依达拉奉注射液30 mg兑入5%葡萄糖注射液250 mL中，1次/d静脉滴注；同时配合降低颅内压、清除自由基、控制血压及血糖、降血脂、抗感染等对症治疗。治疗4周为1个疗程，共1个疗程。

典型病例：病人，男，2015年因体检时冠状动脉CT血管成像(CTA)提示血管狭窄，遂于安贞医院行冠状动脉造影检查，结果提示：前降支(LAD)中段弥漫性狭窄90%，回旋支(LCX)中段弥漫性狭窄75%，右冠状动脉(RCA)弥漫性病变90%。于LAD中段植入2枚支架，RCA中段植入2枚支架。术后规律服用双联抗血小板药物及他汀类药物，血压、血糖、血脂控制达标，无胸闷胸痛等不适。2016年，病人行冠状动脉造影复查提示：回旋支病变较前加重，于LCX植入1枚支架；2017年造影复查提示：LAD支架近段再狭窄90%，再次于LAD近段植入1枚支架。2016年—2017年病人血压、血脂、血糖控制较好，无胸闷、胸痛等不适。2017年底，病人开始于门诊寻求中药治疗，就诊时病人无明显胸闷、胸痛等不适，活动无气短乏力，偶有口干，纳不佳，偶有食后腹胀，眠一般，梦多，大便偏干，小便可，舌红少苔，脉沉细。辨证病人属于气阴两虚、心血瘀阻，中药以益气养阴、行气活血为法，给予生脉饮加减，组方：生黄芪45 g，麦冬10 g，五味子10 g，桂枝6 g，醋莪术20 g，党参20 g，炙甘草10 g，醋香附10 g，砂仁10 g，防风10 g，珍珠母30 g，远志6 g，炒三仙30 g，陈皮10 g，炒酸枣仁15 g，木香10 g。方中生黄芪、党参健脾益气，麦冬、五味子养阴，少量桂枝温通心脉，香附、砂仁、陈皮、木香、炒三仙行气消滞，大剂量莪术破血逐瘀，配伍益气之品可制约莪术峻烈之性。珍珠母、远志、炒枣仁养血安神、醒脑开窍。复诊根据病人舌苔脉象调整处方，基本守方：生黄芪45 g，麦冬10 g，五味子10 g，桂枝6 g，醋莪术20 g，党参20 g，炙甘草10 g，醋香附10 g，砂仁10 g。坚持服用1年，2018年复查冠状动脉造影，提示三支血管内支架均通畅，其余血管未见明显狭窄。2015年—2018年冠状动脉造影结果见图3。

注：A为2015年LAD重度狭窄支架后效果；B为2016年造影复查右冠状动脉(RCA)支架内膜增生；C、D为2017年LAD支架内再狭窄及支架术后效果；E为 2018年冠状动脉造影显示，LAD及LCX支架内通畅，无再狭窄；F为2018年冠状动脉造影显示，RCA支架通畅，无再狭窄。

图3 2015年—2018年冠状动脉造影情况

按：该病人3年期间因冠状动脉狭窄，于冠状动脉内共植入6枚支架，或因支架内再狭窄，或因动脉粥样硬化病变进展，期间血压、血脂、血糖控制均可，无烟酒等不良嗜好，生活方式改善遵循医生的建议，仍反复发作再狭窄或动脉粥样硬化进展，为此寻求中医药治疗。根据病人病情分析，病人以气阴两虚、心脉瘀阻为主，给予益气养阴活血药物为主，并配以温心阳助血行药物，坚持服用1年后，病人再次造影未见支架内再狭窄及动脉粥样硬化进展。虽然支架内再狭窄与冠状动脉介入操作相关，但支架内再狭窄后于支架内再次植入支架，两层支架小梁会增加支架内再狭窄的概率，因此，病人于2018年复查造影，未见支架内再狭窄及动脉硬化进展，中药仍然有其不可忽略的作用。病人守方：生黄芪45 g，麦冬10 g，五味子10 g，桂枝6 g，醋莪术20 g，党参20 g，炙甘草10 g，醋香附10 g，砂仁10 g，符合介入术后病人本虚标实的状况，益气养阴、活血通阳止痛为基本治法，且辨病与辨证相结合，处方既符合传统中医理论，又结合现代医学研究进展。方中活血化瘀药物之所以选用破血药莪术，是因为本课题组曾针对莪术有效成分在预防支架再狭窄方面开展了大量研究，前期研究发现莪术组分涂层支架能有效抑制内膜增殖，预防小型猪支架内再狭窄[12]，之后的体外研究进一步证实莪术有效成分Zedoarondiol能够抑制血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)诱导的平滑肌细胞增殖[13]。因此中药在防治支架术后再狭窄领域，值得更深入的研究。