风池穴不同刺法对椎动脉型颈椎病的临床疗效评价

亚 妮，宗姝琪，李之恺，吴柏宽，贾卫华，蔡承穆，罗佳晶，杜 琳△

(1.北京中医药大学，北京 100029； 2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

椎动脉型颈椎病(Vertebral artery type of cervical spondy-losis，CSA)是一种较为常见的颈椎病类型，又称颈性眩晕，临床症状包括眩晕、颈项背僵硬疼痛、头痛、猝倒、胸闷、恶心、呕吐等[1],随着人口老龄化、社会生活节奏的加快，CSA的发病率呈明显增高趋势，而且发病年龄趋于年轻化[2]，严重影响人们的生活质量和工作效率。本研究观察不同刺法针刺风池穴对CSA临床症状的改善状况,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年4月—2019年1月北京中医药大学东直门医院针灸科门诊就诊的CSA患者为研究对象，共计84例,采用随机数字表法将患者随机分为观察组43例与对照组41例。观察组中男性23例，女性20例；年龄23～70岁，平均年龄(45.00±12.34)岁;病程1～16月，平均病程(8.00±5.33)月。对照组中男性23例，女性18例；年龄20～68岁，平均年龄(46.00±14.29)岁;病程2～15月，平均病程(9.00±4.28)月。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

采用2008年第三届颈椎病专题座谈会议上提出的CSA的诊断标准[3]：①曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；②旋颈试验阳性；③多伴有头颅症状，包括视力模糊、耳鸣及听力障碍等；④X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；⑤除外眼源性、心源性、脑源性及耳源性眩晕；⑥MRA或椎动脉彩超显示第2段椎动脉(Ⅴ-Ⅱ)有局限性狭窄或扭曲征;⑦除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉Ⅲ段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不足;⑧手术前需行MRA或数字减影椎动脉造影(DSA)有助于明确诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②患者处于发病期间；③年龄20～70岁(包括20岁与70岁)；④意识清醒，无精神障碍，无严重心脑血管、肝、肾、造血系统疾病，能配合检查及接受针灸治疗；⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者；②眩晕不为主要症状者；③眩晕由其他疾病因导致，如高血压病、耳石症、梅尼埃综合征等；④排除颅外段血管病变；⑤合并有其他严重疾患者，可危及患者生命者；⑥不适合针灸治疗者，如妊娠期、哺乳期及体弱难以耐受针灸者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 患者俯卧位，先予75%酒精棉球消毒待针刺穴位皮肤，取双侧风池穴，采用规格为0.25 mm×40 mm的安迪一次性使用无菌针灸针，针刺手法采用短刺手法，具体操作方法为缓慢进针，并配合摇动针体使之逐渐刺入深处，使针尖直抵骨面，直至针下有沉紧感，腕关节不断震颤在近骨面处行上下小幅度提插捻转，使针刺局部出现酸胀感，使针感传导区域尽可能扩大至头顶、前额、眼眶及颞部，留针25 min，隔日1次，10次为一疗程，1个疗程后观察疗效。

1.5.2 对照组 患者取俯卧位，予75%酒精棉球消毒穴位皮肤，毫针规格及取穴同治疗组，手法采用平补平泻法，进针深度约15～25 mm，以针下得气为宜，手法操作完后留针25 min，隔日1次，10次为一疗程，1个疗程后观察疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效指标 患者治疗前、治疗后的颈性眩晕症状与功能评分(ESCV)[4]、颈椎病症状分级量化表评分[5]和TCD检查结果。ESCV评估量表包括五大项：眩晕、颈肩痛、头痛、日常生活及工作、心理及社会适应，每项均分为5个等级, 全表满分为30分。颈椎病症状分级量化表根据眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、眼花、恶心呕吐、猝倒、失眠、健忘等主要症状计分，轻度症状记2 分，中度症状记4 分，重度症状记6 分，舌脉具体描述，不记分。TCD检查结果包括基底动脉(Basilar artery，BA)和双侧椎动脉(Vertebral artery，VA)的平均血流速度(Vm)、收缩期血流速度峰值(Vs)、血管搏动指数(PI)和血管阻力指数(RI),具体检查方法和相关指标正常值参考《经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用》[6]。

1.6.2 安全性指标 分别对两组患者在治疗过程中可能发生的不良反应，如皮下血肿或皮肤青紫出现瘀斑、脊髓或椎动脉损伤、病情加重等，会详细记录，并对其原因进行分析。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后颈性眩晕症状与功能评估(ESCV)比较

两组患者治疗前眩晕症状与功能评分结果比较，差异无统计学意义(P>0.05),经治疗后，两组眩晕症状与功能评分结果均有所增加，差异有统计学意义(P<0.05)；且治疗后观察组评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后ESCV评分比较分)

注:与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

2.2 两组患者治疗前后颈椎病症状分级量化表评分比较

两组患者治疗前颈椎病症状分级量化表评分结果比较，差异无统计学意义(P>0.05);经治疗后，两组评分结果均有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组评分结果明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后颈椎病症状分级量化表评分结果比较分)

注:与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

2.3 两组患者治疗前后TCD检查结果比较

治疗前对纳入的84名患者进行TCD检查，经统计分析，两组TCD检查各项数值符合正态分布且方差齐，可采用独立样本t检验，P>0.05，两组间的差异无统计学意义。

经治疗后，观察组和对照组患者的TCD检查结果均提示椎动脉、基底动脉血流速度较治疗前明显减慢。其中椎动脉、基底动脉Vs、Vm明显低于治疗前(P<0.05)，证明两组所采用的治疗方法对CSA患者椎动脉、基底动脉高流速均具有较大的改善作用。PI和RI与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明无论观察组还是对照组所采用的治疗方法对CSA患者椎动脉、基底动脉的PI、RI无调节作用。

对两组间治疗后TCD检查结果进行比较发现，观察组LVA、RVA、BA的椎动脉、基底动脉Vs、Vm明显低于对照组(P<0.05)，而PI、RI与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。证明在治疗过程中，观察组所采用的治疗方案对CSA患者椎动脉、基底动脉血流高流速的调节作用优于对照组所选用的治疗方案。但是对于CSA患者椎动脉、基底动脉的血管搏动指数以及血管阻力指数，两组所选用的治疗方案的调节作用无明显差异。见表3。

表3 两组患者治疗前后TCD检查结果对比

注:与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

2.4 安全性评价

在治疗过程中，治疗组和对照组均没有出现皮肤肿胀或青紫瘀斑、脊髓和椎动脉损伤、症状加重等不良反应，均没有发现所采用的治疗方法对患者正常生命体征(呼吸、血压、心率等)产生不良影响。

3 讨论

CSA属于颈椎病中的常见类型，发生率为20%左右[7]。一般中老年发病居多，但目前发病群体逐渐趋向年轻化。其所出现的一系列症状和体征可严重影响患者的生活质量。CSA发病机理复杂，目前在临床中主要选择保守或手术治疗, 由于手术存在的创伤和其他高风险，医患双方往往首选针刺、推拿等中医保守治疗。本研究探讨采用不同刺法针刺风池穴对改善CSA症状群的疗效对比，在选穴、刺法方面可以为临床针灸医师治疗该病提供一定参考。

3.1 针刺风池穴治疗CSA的中医学认识

中医学中虽无“椎动脉型颈椎病”的病名，但因其临床症状主要表现为眩晕，当属“眩晕”病范畴。对于本病的病因病机、诊断治疗和预后，历代医籍论述颇多。《素问·至真要大论》指出：“诸风掉眩，皆属于肝”；《灵枢·海论》指出：“髓海不足，则脑转耳鸣，腰酸眩冒”，元代朱震亨的《丹溪心法》认为：“无痰则不作眩，痰因火动”，明代张介宾的《景岳全书·眩晕》则强调:“虚者居其八九”“无虚不作眩”，病因主要归结为风、虚、痰、火，病位在清窍，病机为本虚标实，辨证分型主要有气血亏虚、风痰上扰、肝阳上亢等，中医治疗手段主要包括针刺、推拿、颈椎牵引、穴位注射、药物内服与外敷等方面。

本研究通过针刺风池穴治疗CSA取得了明显的疗效，可以从眩晕病的辨证分型进行选穴依据分析：①对于气血亏虚证：《灵枢·海论》指出:“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，风池穴位居髓海之下，故刺之可充养髓海、聪耳明目，因此可治疗因气血亏虚、不能上充髓海而发的眩晕；②对于风痰上扰证：春秋扁鹊所传《玉龙歌》指出:“偏正头风有两般，有无痰饮细推观，若然痰饮风池刺，倘无痰饮合谷安”，明代杨继洲的《针灸大成》认为:“凡患风痛疾，发则躺仆在地：灸风池、百会”，唐代孙思邈的《千金方》指出:“风池、迎香、水沟，主喎僻不能言”，又强调:“偏正头风：风池、合谷、丝竹空”，由此可见风池穴有平肝熄风、开窍化痰的功效，尤其适用于痰饮头风一类的病症，故可治疗风痰上扰、蒙蔽清空而发的眩晕；③对于肝阳上亢证：西晋皇甫谧的《针灸甲乙经》认为:“主治项痛，项不得回顾，目泣出，多蔑，鼻鼽衄，目内眦痛，气厥耳目不明，偻引项筋挛，不收。”这里的“气厥”指肝阳上亢，即风池穴能平肝潜阳、利五官七窍，故可治疗肝阳上亢、上扰清窍而发的眩晕。总之，如明代高武的《针灸聚英》所言：“头晕目眩，要觅于风池”，风池穴为手足少阳经、阳维、阳跷四脉之交会，能起到较强的通调经脉、平息眩晕的作用，故临床中针刺治疗CSA时，应首选风池穴。

3.2 针刺风池穴治疗CSA的现代医学认识

目前现代医学对CSA发病机制的认识主要有机械压迫学说、血管病变学说、颈交感神经学说、体液学说、血液流变学以及体质心理因素等[8]，针刺风池穴能取得临床疗效可从以下角度进行解释：①针刺风池穴可缓解局部机械压迫。风池穴位置在斜方肌外缘与胸锁乳突肌后缘之间凹陷处，其解剖构造由表至里依次为：皮肤、浅筋膜、斜方肌以及胸锁乳突肌、头夹肌、头半棘肌、头后大直肌、寰枕后膜[9],风池穴与枕下三角区(头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌围成)位置相吻合，枕下三角区有丰富的肌肉组织，椎动脉行经该部位，穿过寰枕后膜进入枕骨大孔，与基底动脉构成椎-基底动脉系统，为脑部提供血液,针刺风池穴可松弛斜方肌、枕下肌群等局部软组织的紧张，减轻颈椎体对椎间盘的压力，改善因椎间盘突出等退行性病变对椎动脉造成的压迫和扭曲状况，同时可解除附近血管痉挛，促进局部血液循环，从而改善脑供血。②针刺风池穴可改善血管神经状况。白晔等[10]应用共聚焦激光扫描显微镜，活体观察针刺家兔双侧风池穴对大脑皮质内微循环的影响，结果发现电针刺激风池穴能引起血管口径(31.36±4.89)μm的动脉明显的血管舒缩运动，由此可对改善局部微循环具有明显作用；袁晓军等[11]研究发现，针刺风池穴前后椎基底动脉血流速度有显著变化(P<0.001)，不论高流速型与低流速型均是如此，认为刺激该穴后通过动脉系统肾上腺素与胆碱能神经纤维的联合调节，引起了脑血管的收缩与舒张，最终使椎基底动脉血流速度发生变化。③针刺风池穴可调节体液分子。目前认为血管内皮素ET作为一种体液因子参与脑血管病的发病，并可能是CSA发病中的重要体液因素之一[12]。而王凌云等[13]研究发现针刺风池穴可以在降低患者血压、改善患者症状的同时，明显降低血中血浆内皮素ET与血清肿瘤坏死因子TNF-α的含量，并且认为针刺风池穴能降低血压的疗效，可能与调节这两种免疫因子的含量有关。总而言之，从现代医学的研究角度也能发现并解释，针刺刺激风池穴所在解剖位置，能缓解CSA系列症状。

3.3 风池穴不同刺法对CSA疗效比较分析

通过本研究发现，采用短刺法针刺风池穴治疗CSA的疗效明显优于平补平泻法。“平补平泻”法的最早提法，记载在宋代朱肱的《类证活人书》，称为“平泻法”。之后，明代陈会的《神应经》等较为完善地提出了“平补平泻”这一沿用至今的说法。今人一般将其定义为：“进针至穴位一定深度，用缓慢的速度，均匀平和用力，边捻转，边提插，上提与下插、左转与右转的用力、幅度、频率相等。”[14]主要特点是针刺速度、深度和力度较匀和，用中等大小强度刺激穴位，使其自为补泻、调和经气。与短刺法相比，“平补平泻”手法较为单一，刺激部位较浅，范围比较局限，刺激量较小。本研究中，在选穴合理、操作规范的基础上，“平补平泻法”取得了一定疗效，但不如“短刺法”明显。

短刺法是《内经》“十二刺”之一，又称“刺痹”,《灵枢·官针》指出：“短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，至针骨所，以上下摩骨也。”进针时缓慢匀和，同时摇动针体而逐渐深入，最终使针尖在近骨面之处能进行上下提插、摩骨,“短”即接近，主要用于治疗深部病症,针对CSA患者，通过毫针短刺法在风池穴深部的骨面上反复行震、摩、搓法以进行刺激，有助于消除局部组织的粘连，同时缓解局部肌肉的紧张痉挛，在一定程度上可有助于纠正小关节紊乱，改善椎动脉和椎基底动脉的受压情况，加速血液循环，进而改善脑部血流供应，同时可促进周围软组织新陈代谢和修复,与平补平泻法相比，短刺法进针深至骨部，可直达病所，增加刺激范围和强度，得气感强，疏通经络经筋，能在主要病变部位直接重点刺激，有“针至病所”之效，所以本研究中采用“短刺法”的疗效较为明显，在临床治疗时也应加以选用。

总的来说，针刺风池穴治疗椎动脉型颈椎病的临床效果显著，且短刺法优于平补平泻法，能较有效缓解患者的临床症状，同时具有经济、无明显不良反应等优势，值得在临床中进一步推广应用。