循经远取针刺配合不同运动时机治疗肩周炎的相关性分析*

孙远征,刘静丹,李书霖

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

肩周炎是以肩部长期酸重疼痛、活动受限为主症的临床综合征，好发于50岁左右人群，发病率女高于男，总发病率在2%～5%之间[1]。患者早期以肩部剧烈疼痛为主，功能活动尚可；后期则以肩部功能活动障碍为主，粘连较重，疼痛反轻[2]。虽有部分患者可自愈, 但因其疼痛难忍、病情迁延反复, 给患者的生活带来困扰。循经远取针刺配合运动治疗肩周炎具有可观的疗效[3]。为观察不同运动时机的疗效差异，笔者将循经远取针刺配合不同运动时机在治疗肩周炎中所取得的临床疗效进行对比，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年9月—2019年6月于黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二科门诊及病房招募的肩周炎患者，经筛选将入组的60例作为研究对象。患者按照就诊顺序领取相应的编号，随机分为治疗组、对照组Ⅰ、对照组Ⅱ各20例。3组患者一般资料分析差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 3组肩周炎患者一般资料比较

1.2 诊断标准

按照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]中“肩周炎”的诊断：①多有外伤、劳损、风寒湿邪侵袭所致；②好发年龄50岁左右；③肩周酸重疼痛肿胀，夜间及活动时加重，多见于疼痛期；④肩部肌肉萎缩，肩关节活动受限，出现典型“扛肩”现象，多见于僵硬期；⑤X线检查多无异常，病久者有骨质钙化增生。

1.3 分经辨证标准

根据肩部疼痛的部位与经脉循行的关系进行辨证分型[5]：①手太阴型：疼痛部位以肩前穴(经外奇穴)为主，相当于手太阴经脉循行区域;②手阳明型：疼痛部位在肩手太阴经脉的外侧，以肩髃穴为主，相当于手阳明经脉循行区域;③手少阳型：疼痛部位在肩髃穴的稍后方，以肩髎穴为主，相当于手少阳经循行区域;④手太阳型：疼痛部位在肩背部，以臑俞为主，相当于手太阳经循行区域;⑤混合型：疼痛部位兼见二型以上者。

1.4 纳入标准

①符合以上诊断标准者；②肩周炎症状以疼痛和活动不利为主；③病程在半年内；④年龄40～65周岁(包括40岁和65岁)，性别不限；⑤病情稳定，意识及表达能力清楚，可配合完成研究问卷者；⑥签署知情同意书。

1.5 排除标准

①有肩部外伤和肩部结核、肿瘤病史者；②有肩手综合征、颈椎病、神经系统疾病等疾病引起肩部疼痛者；③合并有严重的心、脑、肝、胆、肾、自身免疫性等疾病和其它影响肩关节功能恢复疾病者；④年龄<40周岁或>65周岁者；⑤孕妇等存在针刺禁忌症患者；⑥已服用镇痛药物者。

2 治疗方法

2.1 针刺部位

手太阴型取本经鱼际穴；手阳明型取本经合谷穴；手少阳型取本经中渚穴；手太阳型取本经后溪穴；混合型根据疼痛部位，兼取上述有关经上的腧穴。

2.2 治疗组

操作方法:选用规格0.4 mm×40 mm针灸针(安迪牌)，患者取端坐位，针刺局部、医生双手及针具常规消毒后垂直刺入皮肤25～30 mm左右，提插捻转泻法至得气后，由我科同一名医师指导并协助患者活动患侧肩关节, 活动以患者出现明显疼痛为度。每隔10 min捻转1次，再次活动肩关节，留针20 min。

2.3 对照组Ⅰ

操作方法:首先由我科同一名医师指导并协助患者活动患侧肩关节, 具体方法同治疗组，活动时间为20 min。然后进行针刺，操作方法同治疗组。留针期间不活动患侧肩关节，每隔10 min捻转1次，共20 min。

2.4 对照组Ⅱ

操作方法:先进行针刺，操作方法同治疗组。行手法得气后留针20 min，每隔10 min捻转1次，针刺期间不活动患侧肩关节。将针取出后由我科同一名医师指导并协助患者活动患侧肩关节, 具体方法同治疗组，活动时间为20 min。

2.5 疗程

3组均每日治疗1次，每周连续6次，休息1日，12次为一疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 VAS评分 釆用视觉模拟疼痛评分量表(Visual analog pain scale，VAS)[6]在患者治疗前、治疗1次后、疗程结束后评估患者的主观疼痛感受：0分代表无痛，3分以下有轻微疼痛，4～6分疼痛尚能忍受，10分代表最痛。

3.1.2 Melle评分 采用肩关节活动度Melle评分量表[7]在患者治疗前后用量角器测量以下动作来进行评估：①肩外展<30°为3分，30°～90°为2分，91°～120°为1分，>120°为0分；②肩中立位外旋<10°为3分，10°～20°为2分，>20°为1分；③手到颈项不能为3分，困难为2分，较容易为1分，正常为0分；④手到脊柱不能为3分，到S1水平为2分，S1～T12水平为1分，至T12水平以上为0分；⑤手到嘴完全喇叭征为3分，部分喇叭征为2分，肩内收0°～40°为1分，肩内收0°为0分。5组动作评分相加，肩关节活动度越大分数越低。

观察即刻效应和结束效应；记录评分结果对其进行分析对比。

3.2 疗效评价标准

依据《中医病证诊断疗效标准》[4]及Melle评分的分值改变为评定疗效标准。①治愈：患者肩部无疼痛，肩关节活动范围完全或基本恢复正常，无临床体征；Melle评分为0～1分。②显效：患者肩部疼痛减轻明显，偶而有不舒服但很轻微，肩关节活动范围大部分恢复；Melle评分为2～5分。③有效：患者肩部疼痛减轻，肩关节活动范围较前改善；Melle评分较前降低。④无效：患者肩部症状无改善；Melle评分无改变。

3.3 实验室安全性指标

治疗前后进行X线检查。

3.4 统计学处理

3.5 结果

3.5.1 3组治疗前后VAS评分情况比较 治疗前3组间VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1次后3组VAS评分较治疗前均有所降低(P<0.05)，表明3组都具有即刻止痛效应。3组治疗结束后VAS评分较治疗前均显著降低(均P<0.05)；组间比较，治疗结束后治疗组VAS评分显著低于两个对照组(P<0.01)。详见表2。

表2 3组患者治疗前后VAS评分情况比较分)

注：与治疗前比较,1)P<0.05；与治疗组比较,2)P<0.01。

3.5.2 3组治疗前后肩关节活动度Melle评分情况比较 治疗前3组间Melle评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组治疗结束后Melle评分较治疗前均明显降低(P<0.01)；组间比较，治疗组Melle 评分较两个对照组降低明显(P<0.01)。详见表3。

表3 3组患者治疗前后肩关节活动度Melle评分情况比较分)

注：与治疗前比较,1)P<0.01;与治疗组比较,2)P<0.01。

3.5.3 3组患者临床疗效比较 1个疗程结束后，治疗组总有效率(95%)明显优于对照组Ⅰ(75%)和对照组Ⅱ(80%),3组间总有效率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组肩周炎患者临床疗效比较 (例)

注：与治疗组比较,1)P<0.05。

3.5.4 安全性评价 3组在治疗前后均未出现严重的不良反应，治疗后复查X线检查无明显异常，病久者有骨质钙化增生现象。

4 讨论

肩周炎在中医学属“肩痹”范畴，多因外伤、劳损、感受风寒湿邪，致使肩部气血受阻而发为痹痛。正如《素问·痹论》有言：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”。《理伤继断秘方》曰：“劳损筋骨，肩背疼痛”，五旬之人，正气渐虚，加之劳损，气血不足难以濡养筋骨，或局部感受风寒，痹阻气血，不通则痛。现代医学中，ISAKOS[8]上肢委员会将肩周炎病理因素分为4类：①关节内因素；②关节囊病变；③关节外损伤；④神经异常性改变。西医常规治疗为药物止痛、手法松解、关节镜手术[9-11]等，中医治疗中药内服、针刺推拿、小针刀疗法[12-14]等效果也均显著，但因其为有创治疗，疼痛明显或治疗周期长，且患者心有恐惧依从性差，影响治疗。本研究针刺方法不同于常规针刺方法，其以取穴简便、即刻止痛、有效缩短病程的优势在临床广泛应用。

孙远征教授依据大量临床经验总结，对于肩周炎的治疗采取循经远取针刺的同时配合运动的方法尤为简便有效。循经远取针刺的同时配合运动疗法，以传统经脉循行与疼痛部位相对应，采用循经远取同时配合活动患肢的方法，以此消除粘连、缓急止痛，恢复肩关节功能[5]。循经远取针刺，即“经脉所过，主治所及”。根据经穴的远道作用，在经脉循行所过之处分别选取中渚、后溪、合谷、鱼际等简便易行的穴位进行针刺，作用在相应经络的疼痛、瘀阻之处，以达消除疼痛的目的。其中,合谷为大肠经原穴, 可活血化瘀、理气消炎止痛；鱼际为肺经荥穴,可调节经气止痛；中渚、后溪分别为三焦经、小肠经之输穴，“输主体重节痛”,可治疗关节疼痛，对于肩关节的疼痛具有特殊疗效，且中渚善治肘臂肩背胁痛，后溪主治肩臂挛急疼痛，选此腧穴，精简有效。然而运动时机在本疗法中格外重要，主要包括针刺前、针刺得气后和起针后3个不同的时间点，运动时机的不同，往往疗效差异显著。其中，循经远取针刺前先进行运动，患者常因疼痛刺激而不敢充分活动患侧肩关节，因而使粘连加剧，针刺结束后随着即刻止痛效应逐渐减弱，患者仍不敢充分活动，进而使肩关节功能恢复缓慢；循经远取针刺起针后再进行运动，此时止痛的即刻仍有所保留，配合运动可使患者减轻疼痛刺激产生的恐惧心理，敢于活动，但是由于没有持续的针刺止痛效果，患者会逐渐由于疼痛而不敢再进一步活动肩关节；针刺得气的同时配合活动患肢是由于循经远端针刺发挥即刻止痛的效应，有效缓解了患者活动时恐惧心理，使疼痛部位能够充分得到活动，针刺止痛与患部活动同时持续进行，进而更好的发挥运动针法松解粘连、消炎止痛的疗效，两者相互作用，相得益彰。

根据本次研究结果可知，循经远取针刺的同时配合运动疗法可显著改善早中期肩周炎患者的疼痛及肩关节功能活动，具有较高的实用性。相比于循经远取针刺前、起针后的不同运动时机，此法取穴简便、疗效确切、安全性高，使患者缩短治疗时间，减少疼痛，值得临床推广应用。