针刺联合大黄芒硝外敷对腹部外科术后患者胃肠功能恢复的影响研究*

张秀红，王 苗，刘建梁，周 钰

(新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054)

腹部外科手术中，麻醉阻滞神经、手术操作创伤刺激、原发病影响等均可刺激、损伤胃肠道，造成胃肠功能受抑制，导致胃肠功能障碍，表现为不同程度的腹痛、腹胀、恶心等症状。研究指出，腹部术后胃肠功能恢复不佳，产生胃肠功能紊乱、肠痉挛等，可进展为胃溃疡、肠梗阻，致使术后恢复慢、花费高、痛苦多[1]。因此，术后早期治疗干预尤为重要。目前，现代医学对术后胃肠功能恢复缺乏主动性干预。中医穴位贴敷、针灸、中药汤剂等在临床实践中被证实具有一定疗效。资料显示中药大黄芒硝外敷便捷易用，可促进消化道功能恢复[2]。而针刺疗法有助于调理胃肠功能。但目前关于二者联合应用效果研究尚少。本研究探讨针刺联合大黄芒硝外敷对腹部外科术患者胃肠功能恢复的影响，以期为临床提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年12月本院行腹部外科术患者146例。按随机数表法分两组，各73例。研究组男性41例，女性32例；年龄18～73岁，平均年龄(50.28±7.39)岁；体质量指数(BMI)18～29 kg/m2，平均(23.72±4.65)kg/m2；手术类型：胆囊胆道手术25例，胰腺手术21例，肠梗阻手术27例；手术时间1.8～4.2 h，平均时间(2.75±0.56)h。对照组男性43例，女性30例；年龄19～75岁，平均年龄(50.97±7.43)岁；BMI 19～28 kg/m2，平均(23.26±4.58)kg/m2；手术类型：胆囊胆道手术24例，胰腺手术23例，肠梗阻手术26例；手术时间1.7～4.0 h，平均时间(2.59±0.51)h。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究征得医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄18～75岁；②具有相应腹部外科手术指征；③对本研究治疗方式或药物无禁忌；④依从性良好；⑤患者知情同意。

1.2.2 排除标准 ①严重心、肺、肾等功能障碍；②凝血功能障碍；③精神疾病；④合并严重全身性疾病需行特殊专科治疗；⑤术中出血量>400 mL，术中/术后需输血者；⑥术后使用对胃肠功能影响明显的药物或治疗方式；⑦术后转重症监护室者；⑧观察期发生严重感染、并发症等需行二次手术者。

1.3 诊断标准

胃肠功能障碍的西医诊断标准参照《重修“95庐山会议”多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准(2015)》[3]。中医诊断标准参照《实用中医诊断学》[4]标准：主症：腹胀，腹痛，肠鸣音消失或减弱；次症：呕吐，纳差；舌脉：舌淡，苔薄白，脉弦细。

1.4 治疗方法

1.4.1 常规处理 均给予患者腹部外科术后常规处理：纠正酸碱平衡、胃肠减压、预防使用抗生素、补液、营养支持等。在此基础上，对照组行大黄芒硝外敷：将大黄、芒硝研成细末状，按1∶4的剂量混匀，置于医用缝制布袋40 cm×22 cm中。于术后1天平铺敷于患者的中上腹部，有发硬结晶即更换。外敷7天为一疗程。

1.4.2 针刺疗法 研究组在对照组基础上加用针刺治疗：①针刺选穴：足三里、内关、天枢、上巨虚。②针刺器材：一次性无菌毫针(直径0.32 mm，长度40～50 mm)。③针刺方法：患者取平卧位，对针刺部位常规碘伏酒精消毒；常规进针，足三里、上巨虚直刺25～50 mm，内关直刺13～25 mm，天枢直刺25～40 mm；行平补平泻针刺手法，得气后留针30 min。④针刺疗程：术后6 h行1次针刺，后每日上午行针刺1次，以7天为一疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 胃肠功能恢复时间 术后每2 h由专人对患者的左、右上腹与下腹进行听诊，各区听诊1 min/次。若在两个区发现肠鸣音，以≤3次/min为肠鸣音出现，以4～5次/min为肠鸣音恢复正常[5]。术后首次排气、排便时间为术后第1次肛门排气、排便的时间。

1.5.2 中医症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]相关标准评定治疗前后患者腹胀、腹痛、恶心、纳差程度，分为无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。

1.5.3 胃肠激素水平 治疗前后分别抽取静脉血8 mL,2 mL分离血清检测胃泌素水平；4 mL加入预冷试管后离心、分离血浆，检测生长抑素水平；2 mL置入30 μL%EDTA+抑肽酶30 μL的试管中混匀，分离血浆，检测胃动素水平。均采用放射免疫分析法，试剂盒源自深圳晶美生物工程公司。

1.5.4 安全性评价 观察治疗期间不良反应情况。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组术后胃肠功能恢复时间比较

研究组肠鸣音出现时间、肠鸣音恢复正常时间、首次排气时间、首次排便时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组术后胃肠功能恢复时间比较

2.2 两组中医症状积分比较

治疗前两组中医症状积分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组腹胀、腹痛、恶心、纳差评分均降低(P<0.01)；且研究组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组中医症状积分比较分)

2.3 两组胃肠激素水平比较

治疗前两组胃肠激素水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组胃动素、生长抑素水平升高(P<0.01)，胃泌素水平降低(P<0.01)；且研究组胃动素、生长抑素水平高于对照组，胃泌素水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组胃肠激素水平比较

2.4 安全性评价

两组患者治疗期间均未产生全身性或局部不良反应，治疗前后心电图、血尿常规等无明显异常改变，提示治疗安全性良好。

3 讨论

中医学认为,正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。其中“正气”是指机体五脏六腑功能正常运转形成的外邪抵御能力。腹部外科手术应激、术中失血克伐了机体正气，可使机体伤津、气血两虚[7]；而脾胃乃气机升降枢纽、气血生化之源，耗气血、伤津液，则脾胃濡养失调、功能运化失常，脏腑失之所养，加重正气之羸弱。腹部手术切口可损伤经腹部循行而过的任脉、足阳明胃经、足太阴脾经等经脉，而该类经脉为沟通表里、气血运行之道，“气为血之帅”，经脉受损阻碍气血运行，气机不畅可致瘀血内停，加之正气羸弱、气血两虚，浊气易阻滞肠腑，腑气难通，则致腹胀。此外，中医认为五脏六腑以通为用。胃、大肠皆阳明经，主机体通降；通降有序则浊、邪去之有路，否则胃失调和、肠失传化、气机不通，则壅滞发病，致瘀血、浊气积于肠道，加重腑气不通、气血失畅。若气机升多过降，则症见恶心、呃逆、呕吐等；若升降之气滞于中焦，则致痞满、腹痛、腹胀；若气机降多过升，则致排便、排气紊乱等[8]。因此，临床防治应以行气活血、运脾和胃、疏调肠腑为原则。

针刺疗法是以中医理论为指导，通过针刺防治疾病的常用方法。本研究结合中医理论基础与腹部外科手术患者机体特征，主要取足三里、内关、天枢、上巨虚穴。①足三里穴：属胃之下合穴、足阳明胃经合穴，具有运脾除湿、通经活络、调和肠胃之功。《灵枢·五邪》载：“邪在脾胃，则病肌肉痛……肠鸣，腹痛……皆调于三里。”资料显示术后第1天开始行足三里穴针刺可缩短胃肠运动恢复时间[9]。鉴于腹部外科术后气机失调、阴津耗损、疏泄失司、腑气壅塞等可致恶心、腹胀等，有关研究[10]证实针刺足三里可促进气机通畅。②内关穴：乃手厥阴心包经络穴。《会元针灸学》(1937年，焦会元)载：“内关者，阴维脉所发……关于内脏，血脉之连络……”该穴位具有理脾调气、治胃腑疾病之效用。资料显示针刺内关穴对手术麻醉诱发的胃肠功能紊乱如恶心、呕吐等具有明显改善效果[11]。其辅以上巨虚、足三里亦被研究指出可提高普通针刺的效果[12]。③天枢穴：为大肠募穴，属足阳明胃经穴，由阳明脉气所发，主理气行滞、疏调肠腑，为气机上下沟通之要穴。配伍足三里可温通气机，配伍上巨虚可理气活血。《针灸甲乙经》载：“大肠胀者，天枢主之。”且临床研究证实，针刺/艾灸天枢穴利于肠腑功能改善，减轻肠道功能失常所致的各类证候[13]。④上巨虚穴：属足阳明胃经、大肠之下合穴，可通经活络、调和肠胃。配伍足三里穴可实现《内经》所道：“合治内腑”；配伍天枢穴可活络、促消化。

大黄芒硝外敷为中医常用疗法。其中大黄逐瘀通经、泻下攻积、清热解毒，多用于治疗肠痈腹痛、瘀血、便秘等。《神农本草经》有载：“大黄主下瘀血，下闭……荡涤肠胃……调中化食，安和五脏。”芒硝外用活血化瘀、软坚散结。《名医别录》道：“芒硝主治五脏积聚，久热、胃闭，除邪气……通经脉，利大小便……”现代药理研究表明，大黄、芒硝可刺激机体神经并反射性带动胃蠕动，扩张肠管，增强单核细胞吞噬能力，促进积聚物消散，同时凭借高渗作用促进组织肿胀吸收与消散，进而减轻腹胀，提高胃肠道血流灌注，增加胃肠蠕动，利于消化道功能恢复[14]。目前，较多研究将大黄芒硝外敷应用于术后腹部切口愈合[15]、便秘[16]等的临床治疗中，观察发现治疗效果良好。徐兵等[17]研究表明，大黄芒硝外敷可显著改善急性胰腺炎患者腹胀。但考虑单纯外敷治疗效果单一，同时腹部外科术患者早期有效促进胃肠功能恢复至关重要，且依循中医“内外合治”理念，本研究采用针刺联合大黄芒硝外敷方案进行“针刺内里+外敷用药”的治疗。

本研究数据显示，研究组胃肠功能恢复时间短于对照组，治疗后中医症状评分低于对照组与治疗前。提示联合疗法可明显缓解中医症状，促进术后胃肠功能恢复。考虑与针刺理气活血、合治内腑及穴位配伍提升效果有关，同时与外敷法协同发挥作用，提高了单一治疗的效果。有关研究表明，胃肠系统调节与体液因素在胃肠恢复中起重要作用，胃肠激素调节有助于胃肠动力恢复[18]。本研究数据显示，治疗后研究组胃肠激素水平改变优于对照组,分析为针刺足三里等穴可增加血管紧张素，促进胃肠蠕动，优化胃肠血流分布，调节生长抑素、胃动素水平。而资料显示生长抑素增加可早期刺激胃排空，降低胃肠功能抑制，对胃肠蠕动恢复有利；胃动素可提高平滑肌内环-磷酸鸟苷水平，促进平滑肌细胞收缩，进而调和胃肠运动[19]。针刺内关等穴可调整内分泌、血管加压素、肾上腺素，进而抑制胃酸分泌，降低胃泌素含量，助于防止应激性溃疡，同时促胃肠恢复[20]。故联合疗法的效果显著也与调节胃肠激素分泌有关。此外，本研究两组患者治疗期间均未发生全身性或局部不良反应，提示安全性较高。

综上所述，腹部外科术后患者应用针刺联合大黄芒硝外敷治疗可显著改善中医症状，调节胃肠激素分泌，加快术后胃肠功能恢复，安全有效，颇具应用价值。但本研究样本量偏少，影响结果普遍性，今后还有待进一步做大样本、多中心的研究检验。