血清磷脂酶A2 受体抗体滴度水平在特发性膜性肾病诊疗中的价值

张留松，胡桂才，赵金迎

（承德医学院附属医院，河北 承德）

0 引言

PMN是特异性自身免疫性肾小球疾病，主要表现为尿蛋白的持续增加，病理上表现为肾小球的特殊损伤。PMN是原发性肾病综合征的最常见原因，在全世界成人非糖尿病患者中占20%到37%，在60岁以上的成年人中高达40%[1,2]。随着2009年M型磷脂 酶A2受体发现以来，大量的临床研究证实了大多数的PMN是由 anti-PLA2R(85%)介导的（余为血小板反应蛋白1型域包含7 (THSD7A)(3% - 5%),或由其他未知的机制(10%)[1-6]。虽然20-35%的IMN患者在发病后2-3年内出现自发性缓解，但至少有三分之一的患者会发展为终末期肾病，给医疗资源带来巨大负担。PMN是一种自身免疫性疾病，这一认识极大地改变了以往对特发性MN的诊断和治疗方法。但目前关于血清Anti-PLA2R antibody滴度水平是否与疾病的活动及预后有关仍存在较大的争议，因此，本研究旨在分析Anti-PLA2R antibody基线状态与疾病严重程度、治疗反应及预后的相关性，并探讨其潜在机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心回顾性队列研究。纳入标准：①2017年11月1日至2018年12月30日在承德医学院住院并行肾穿刺活检术；②肾穿刺活检术确诊为特发性膜性肾病；③肾穿刺前应用酶联免疫吸附法(ELISA)对血清 PLA2R-Ab滴度行定量检查（分为低滴度组<80RU/mL且≥20RU/mL、高低度组≥80RU/mL、阴性组<20 RU/mL）[7]；④具有完整的基线资料；⑤年龄≥18岁。排除标准：①继发性膜性肾病;②患者合并对治疗效果有影响的疾病，如其他类型肾小球疾病、严重感染等;③肾毒性药物使用史;④肾穿刺前接受过任何免疫抑制治疗的患者。

1.2 临床资料收集

①患者一般资料：性别、年龄等。②实验室资料：血清肌酐、白蛋白、甘油三脂、总胆固醇、24h蛋白尿和免疫指标。③治疗方案：分为2类，分别为激素、激素+免疫抑制剂（泼尼松联合环磷酰胺、泼尼松联合环孢素）。基线资料为患者行肾穿刺活检前最后一次的检测值。

1.3 观察指标

分析患者治疗前后尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐、尿素氮、甘油三脂、总胆固醇水平。治疗效果标准：①临床完全缓解(CR)：24hUP＜0.3g/d，Alb>35g/L，且肾功能稳定或好转(Scr升高<25%)；②临床部分缓解(PR)：24hUP下降>50%基线值，且24hUP＜3.5 g/d，Alb>30g/L，且肾功能稳定或好转(Scr升高<25%)；③临床无缓解(NR)：24hUP下降<50%基线值，或24hUP下降>50%基线值但定量≥3.5g/d，或肾功能恶化(Scr升高>25%)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0和Graphpad Prism 7统计软件。计量资料以 ±s表示，根据其是否符合正态分布及方差齐性，3组间比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis H检验和Mann-Whitney U检验。计数资料以率或构成比表示。患者部分缓解及完全缓解情况采用Kaplan-Meier生存曲线分析；两组缓解率的比较采用Log-rank(Mantel-cox) 检验。患者缓解的影响因素评估采用单因素和多因素Cox回归分析。P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

本研究共纳入146例研究对象，男性100例（68.5%），女性46例（31.5%）。依据患者血清磷脂酶A2受体抗体滴度的不同分为高滴度组54例（37.0%），低滴度组53例（36.3%），阴性组39例（26.7%）。血清磷脂酶受体抗体阳性组（高滴度组、低滴度组）患者24蛋白尿、血清白蛋白、总胆固醇水平明显高于阴性组（P2<0.001，P3=0.006）。高滴度组24蛋白尿稍高于低滴度组（P1=0.049），血清白蛋白、总胆固醇无统计学差异。血清肌酐、血尿素氮、甘油三脂三者之间无统计学差异（P＞0.05），（见表1）。

2.2 随访情况

对其中65例患者进行长期随访，最短6个月，最长23个月。随访过程中，达到部分缓解 56例 (86%)，完全缓解40例(62%)，从未缓解9例 (14%)。

2.3 缓解情况

2.3.1 部分缓解情况：相对于血清PLA2R-Ab高滴度组，低滴度组及阴性组达到部分缓解所用时间明显少于高滴度组（P2<0.001，P1<0.001），低滴度组与阴性组部分缓解时间无统计学意义（P3=0.97）。

2.3.2 完全缓解情况：高滴度组完全缓解时间明显大于低滴度组及阴性组（P1=0.002，P2=0.002），低滴度组与阴性组部分缓解时间无统计学意义（P3=0.54）。

3 缓解的影响因素

单因素Cox回归分析得出IMN患者部分缓解及完全缓解的影响因素，然后将单因素Cox分析中P＜0.2的指标全部纳入多因素回归分析中（在临床工作中，我们认为血浆白蛋白及24h蛋白尿和患者预后有一定联系，故无论两者P值大小，都将纳入多因素回归分析模型），结果显示血清磷脂酶A2受体抗体滴度水平的高低（HR=1.753,95%CI 1.22-2.50,P=0.002）是患者发生部分缓解的独立危险因素。血清磷脂酶A2受体抗体滴度水平(HR=1.552,95%CI 1.02-2.35,P=0.038）、甘油三脂水平(HR=0.736,95%CI 0.54-0.98,P=0.04）是患者发生完全缓解的独立危险因素，见表4、表5。

4 讨论

IMN是成人肾病综合征最常见的病因，流行病学研究显示1997-1999年IMN发病率占原发性肾小球疾病约6.48%，2009-2011则上升至22.7%，近年发病率更是逐年上升，同时伴随多种临床结果，从自发性缓解到终末期肾病[8]。大量蛋白尿是膜性肾病最显著的临床表现，上皮细胞免疫沉积的形成和补体的激活是引起足细胞功能损害和IMN中蛋白尿的原因[9,10]。已有研究表明gPLA2R是一种参与IMN的天然抗原，而sPLA2R-Ab是一种针对PLA2R的循环自身抗体[9-11]，提示sPLA2R-Ab可能与蛋白尿有关。我们发现sPLA2R-Ab水平与蛋白尿密切相关，这与之前的研究[12]一致。

在本研究中，我们研究了sPLA2R -Ab滴度水平与IMN患者预后的关系。我们发现，sPLA2R-Ab阴性及低滴度组的患者的缓解速度（包括部分缓解与完全缓解）明显快于sPLA2R-Ab高滴度组的患者。而低滴度组与阴性组两者的缓解时间无明显差异。同时本研究应用免疫荧光法检测血清PLA2R-Ab滴度水平，再通过Cox回归分析得出血清PLA2R-Ab是 IMN患者部分缓解及完全缓解的独立危险因素。 这一结论可指导临床医生对血清PLA2RAb阳性的IMN患者，尤其是对血清PLA2R-Ab滴度水平较高的患者早期采取干预措施，改善长期预后。

我们的研究必须考虑几个局限性。由于大部分患者居住在承德地区的不同地区，我们无法在较长时间内从他们那里获得完整的血清样本，由于样本量相对较少，我们未对治疗方法之间进行分析。且随访人数相对较少，随访时间相对较短，数据仅适用于有限的参与者。我们以后会扩大样本量。

表1 血清PLA2R-Ab 高滴度组、低滴度组与阴性组患者的基本临床资料情况比较

表2 血清PLA2R-Ab 高滴度组、低滴度组与阴性组患者部分缓解情况比较

表3 血清PLA2R-Ab 高滴度组、低滴度组与阴性组患者完全缓解情况比较

综上所述，sPLA2R-Ab可能是IMN诊断、治疗和预后的无创指标。因此，监测sPLA2R-Ab滴度有助于确定何时开始使用免疫抑制剂和评估治疗效果。

表4 特发性膜性肾病患者部分缓解影响因素的Cox 回归分析结果

表5 特发性膜性肾病患者完全缓解影响因素的Cox 回归分析结果