按病种付费的实践与相关问题探讨——以苏州市吴江区某院为例

凌铮，孔凯凯

江苏盛泽医院医保办，江苏苏州 215000

随着医疗水平的不断提高，患者的医疗费用也在逐年上涨，而医保基金征缴的增长幅度远远落后于基金的支付上涨幅度，因此目前我国正面临着人民群众日益增长的医疗服务需求和较低的医疗保障水平之间的矛盾。严峻的现状要求我们在“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针指导下，通过医保支付方式改革来激励医疗机构控制成本，从而将有限的医疗资源产生最大的利用价值。按病种付费是我国基本医疗保险支付方式改革的重要形式之一，有助于激励医院降低每个病例的成本。根据国内外的经验显示，按病种付费不仅可以有效控制不合理的医疗费用增长，还能提高医疗服务的效率[1]。随着按病种付费在我国的试点范围逐步扩大，其利弊逐渐显露。从试点效果来看，按病种付费在一定程度上实现了医保、医院和患者之间的三赢[2]。该文通过对苏州市吴江区某院按病种付费的实施情况来简单分析下该支付方式在实际操作中的问题并提出相应对策。

1 “按病种付费”产生的背景

为全面贯彻落实《苏州市深化医药卫生体制改革试点工作实施方案》（苏委发[2015]19 号），完善基本医疗保险制度，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方引导和对医疗费用的节制作用，提高基金使用效率，苏州市在坚持“科学合理、总额控制、激励约束、谈判协商、互利共赢”的原则下，提出稳步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面。从2016 年起，各统筹地区普遍实施以总额控制为主，按病种付费、按人头付费、按床日付费和按服务付费相结合的综合式医保支付方式。《苏州市进一步深化社会基本医疗保险支付方式改革实施方案》（苏府办[2018]356 号）中提到2018 年全市按病种付费数预计达到150 种。2019 年扩大实施按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，全市按病种付费病种不少于180 种。2020 年，医保支付改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市按病种付费数不少于200 种。

苏州市吴江区二级以上定点医疗机构自2017 年4月1 日起开展社会基本医疗保险按病种付费工作。病种参照2017 年苏州市社保中心确定的病种和术式，共19个病种50 个术式。为进一步扩大按病种付费住院患者的覆盖面，激励医疗机构控制成本和规范医疗服务行为，2018 年10 月1 日起扩大到42 个病种100 个术式，2019 年7 月1 日起新增至76 个病种180 个术式。

2 按病种付费的内涵

2.1 含义

指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定每一种疾病的定额偿付标准，由医保经办机构根据该标准向定点医疗机构支付医疗费用的一种支付方式[3]，包括单病种付费与疾病诊断相关组（diagnosis-related-groups，DRGs）付费两种形式。

2.2 支付标准

患者住院期间所发生的全部医疗费用，包括诊疗过程中诊疗、药品、医用材料等费用，也包括治疗过程中出现的各类并发症、原有疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内主手术操作同时附加实施的其他次手术操作的费用[4]。

2.3 结付标准

《关于做好苏州市吴江区社会医疗保险按病种付费工作的通知》（吴社基[20176 号）一文中指出社保经办机构按各病种付费定额标准与医院进行结算时，以病种价格为标准，根据参保患者发生的医疗费用实际基金结付率予以支付，超支不补，结余归院。

对于并发症较多，费用超出定额标准特别大的病例，由经办机构和医院双方确定是否纳入按病种付费的结算范围。申请不纳入按病种结算的病例，其费用不得低于定额标准的1.5 倍。

3 按病种付费实施的情况

3.1 吴江区某医院实施情况介绍

医保办通过政策培训，多次与手术科室、麻醉科统筹协调后，2017 年4 月1 日起开始对19 个病种50 个术式实施按病种付费。随着政策推进，直至2019 年，按病种付费扩大到76 个病种180 个术式。实施后截止到2019年12 月，共开展按病种付费2 040 例，其中纳入按病种结算范围的共1 375 例，开展数量排名前十位的按病种付费情况见表1。

按病种付费从2017 年4 月实施至今，存在医疗服务项目调价、结算标准调整和病种术式增减的情况，次均费用基本都呈现下降趋势，其中股骨颈骨折（人工股骨头置换术）在这3 年中降幅最大，2017 年次均费用与结算标准相比下降7 483 元、2018 年下降5 026 元、2019年下降4 907 元，次均费用的控费效果显著；其次为良性前列腺增生（经尿道膀胱镜前列腺电切术），控费效果排在第2 位；另外需要说明的是肠息肉（经电子内镜食管胃十二指肠黏膜切除术EMR）和骨折内固定装置取出（骨折内固定装置取出术），这两个病种是2019 年新增病种，故无2017 年及2018 年数据。见表2。

3.2 实施成效

由该文数据可以看出，按病种付费政策的实施取得了一定的效果。

①各科室为获取最大利益，优化诊疗方案，避免了不必要的检查和辅助用药，缩短了患者的住院时间。通过主动降低患者的医疗费用，将次均费用控制在结算标准以内，从而达到盈利的目的。另一方面控费后患者的总费用降低，自费金额也相应减少，不仅切实减轻了他们的经济负担，也提高了患者满意度。

②当疾病诊疗项目收费编码与病种编码相一致时，就会纳入按病种付费。按病种付费实施后，医院通过宣教、培训等方式，不断强化病历书写和疾病诊断及编码规范书写的重要性，避免了因编码不全或错误导致不必要的费用损失。这样一来有助于医生规范填写疾病编码和诊断，提高病案首页质量。

3.3 存在问题

①吴江区按病种付费的标准只区分医院等级（二级或三级）和参保患者年龄（6 岁以上或6 岁以下）两个因素。但是诊治疾病是一个复杂的综合医疗过程，不同患者、不同病情所采用的药物、治疗方式、手术方案是不同的[5]。一旦遇到疑难重症患者，医生会因为费用问题产生抵触情绪不愿入组，甚至推诿患者。

表1 开展数量排名前十位的按病种付费情况

表2 按病种付费实施后降费年度对比

②结算标准包含个人自费部分，未考虑到患者对高值耗材、进口药物的实际需求。有经济条件的患者更倾向于用进口耗材及药物，但是在按病种付费的前提下医生势必会选择性价比高的耗材和药品。部分患者会产生不理解情绪，自己愿意多花钱来提高救治效果，却不被允许，容易激化医患矛盾。

③根据文件“超支不补，结余归院”的规定，医疗机构必定想方设法进行控制费用，但是医学技术在不断进步，如果严格执行规定，医务人员将不愿选择新技术，长期以往不利于新技术的推广，医疗服务质量有倒退的可能。

4 建议

对于医保局等上级部门来说，科学制定按病种付费的结算标准显得尤为重要。目前吴江区实施的按病种付费大部分属于单病种付费，病种简单，只跟出院诊断与主要术式相关。医保经办机构应充分发挥顶层设计者的作用，在充分调研的基础上，严格把握病种准入原则，并定期对纳入病种种类进行调整[6]。可推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费制度，根据疾病的主要诊断组别和治疗方式，结合参保患者的年龄、性别、有无并发症等情况，将疾病分为若干组，并对每一组确定一个付费标准，向医疗机构付费的制度[7]。

对于医院来说：①需要加强内部管理。按病种付费单纯依靠医保办人员的努力显然是不能达到目标的，需要从医院全局出发，联合临床科室、医务部、物价科、信息科等互相配合，建立一整套管理机制。②以临床路径为抓手，制定合理的诊疗流程。科学的临床路径有利于规范医疗行为，减少不必要的收费项目，避免“轻症重治”的现象出现。同时加强对医务人员的培训，不断完善临床路径，使之运行更顺畅。③加强病案管理，统一院内疾病编码。统一规范的疾病编码是实施按病种付费的基础，而病案首页的规范化操作是实施按病种付费的必要前提[8]。④加强信息化建设，完善HIS 系统。医保办及时将最新术式和支付标准传达给信息科，信息科进行相应的系统更新。利用信息技术实施监控参保患者的医疗费用，有助于医生动态了解本科室医保费用情况，做好费用控制。

另外，按病种付费是一项新的付费政策，政府部门可以通过新闻媒体加大宣传力度，让老百姓明白按病种付费的好处。与此同时，医院也要通过培训讲座等向医务人员传达新信息，全面了解新政策，一旦患者对治疗有疑问也能及时准确地进行解释，避免医患矛盾的发生[9-10]。

综上所述，任何一种付费方式都不是十全十美的，这是经过实践形成的共识。按病种付费的实施能有效控制医疗费用的增长，是医保支付方式的大趋势，但是在实施的过程中确实也存在不少问题。按病种付费需要在实践中不断摸索，发扬优点，改正缺点，真正达到医院、患者、医保局三赢的局面[。