高血压性壳核出血CT 分型与短期康复预后的关系

周杰

（山东省海阳市留格庄中心卫生院放射科，山东烟台 265114）

高血压性脑出血 （hypertensive cerebral hemo rrhage , HCH）指的是血压剧烈升高时，脑实质已出现病理性改变的血管破裂出血而对脑组织造成压迫，进而引起一系列症状体征的疾病。HCH 预后较差，即使得到了有效的救治， 仍然有65%～70%的患者丧失工作能力[1]。当前已经证实，若未在出血量大于颅内代偿容积时采取干预措施，脑血流量将受到颅内压增加的影响而减少，脑组织由于缺氧缺血而出现水肿与代谢障碍，进一步增高颅内压，患者病情持续恶化，可在数日内死亡[2]。 计算机断层扫描（computed tomography，CT） 发展至今， 已经在脑出血的诊断中得到广泛应用，CT 检查快速、无创伤，可准确定位并做出分型，在指导临床诊疗以及评估预后方面具有重要作用[3]。 该次研究选取2018 年9 月—2020 年2 月该院收治的82 例高血压性壳核出血患者为研究对象， 对其进行CT 检查， 观察不同CT 分型患者与其短期康复预后之间的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院神经内科收治的82 例高血压性壳核出血患者为研究对象。患者均符合高血压脑出血的诊断标准，且有CT 影像支持诊断。 其中包括男性患者47例、女性患者35 例；患者年龄最小38 岁，最大80岁，平均年龄60.4 岁；患者发病至CT 检查的时间均不超过12 h。 该研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对所有患者进行头颅CT 检查，首次发病12 h 内采用GE 进行检查。 根据CT 检查结果将患者分为三型：Ⅰ型只在壳核附近发生出血，内囊没有受到侵犯；Ⅱ型是内囊受到出血侵犯，但是尚未进入脑室；Ⅲ型是出血经内囊破入脑室。

所有患者确诊后立即根据其具体情况采取止血、控制血压、脱水以及预防并发症等对症治疗；对意识不清的患者，给予物理刺激、高压氧、神经营养等治疗。结合患者实际进行手术治疗。待患者清醒、生命体征稳定后，在接受药物治疗的同时，给予康复功能训练，包括物理治疗、体位转移训练、神经肌肉促通、肢体与关节被动运动等， 当患者出现语言功能障碍时，对其开展语言训练。

1.3 观察指标与评价标准

治疗1 个月后，观察患者的意识水平，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估，GCS 评分越低说明患者的意识水平越差。 采用简明智力状态检查（MMSE）量化评估患者的认知功能，MMSE 评分越高提示患者的认知功能越好。 采用巴式指数（Baehel）量化评估患者的日常生活能力（ADL），巴式指数得分越高说明患者的日常生活能力越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，采用t 检验，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗1 个月后，Ⅰ型患者的BI 评分、MMSE 评分以及GCS 评分均与Ⅱ型、Ⅲ型患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅱ型、Ⅲ型患者的GCS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； Ⅱ型患者的MMSE 评分、BI 评分与Ⅲ型患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 比较不同CT 分型高血压性壳核出血患者的短期预后指标[（±s），分]

表1 比较不同CT 分型高血压性壳核出血患者的短期预后指标[（±s），分]

注：与Ⅰ型比较，aP＜0.05；与Ⅱ型比较，bP＜0.05

CT 分型GCS 评分MMSE 评分 巴式指数Ⅰ型（n=24）Ⅱ型（n=30）Ⅲ型（n=28）13.74±0.74（10.74±2.65）a（9.22±3.73）a 24.46±4.72（18.64±6.13）a（11.42±5.07）ab 60.33±13.35（35.44±6.60）a（28.40±5.53）ab

3 讨 论

脑出血对生命安全与健康都造成极大威胁，该病的发病率、致残率以及致死率均较高，且近年来有越来越多的年轻患者罹患脑出血[4]。 高血压脑出血中最常见的是基底节区出血，其发生率在70%左右，而壳核出血是比较常见的基底节区出血类型。壳核临近丘脑、外囊、内囊等，壳核出血会引起不同的症状体征[5]。头颅CT 对脑出血诊断的灵敏度高，设备普及，检查技术成熟，因此在临床应用广泛。 根据头颅CT 检查结果对壳核出血进行分型， 对评估患者的神经功能缺损程度、 判断相应治疗方法的效果具有较高的应用价值。

病理学与解剖学研究证实， 豆纹动脉为壳核供血，其与颈内动脉距离较近，血压高于口径相等的动脉血压；由于脑动脉壁不具有中间弹力层，外加受到流体力学的影响，豆纹动脉与大脑动脉的分叉部位容易破裂而出血，因此该动脉也被称为出血动脉。 越近中线处的大脑中动脉发出的外侧豆纹动脉，在壳核的分布越向前；远中线处发出的外侧豆纹动脉，分布越向后。研究证实，壳核部位出现局限性出血时，患者的临床症状轻微；当破裂动脉靠近内侧时，内囊甚至丘脑部位时常会受到血肿的波及，常见丘脑部位受到压迫，血肿严重时侧脑室壁会被穿破，血肿进入脑室，此类患者预后相对更差。

相关研究人员针对壳核出血的CT 分型提出了不同的标准，其中金谷春之[6]将壳核出血分为：I 型：血肿局限于壳核；II 型： 血肿侵及内囊前肢；IIIa 型：血肿侵及内囊后肢；IIIb 型： 血肿侵及壳核、 内囊后肢； IVa 型：血肿同时侵及前后肢；IVb 型：血肿侵及壳核、内囊前后肢并破入脑室；V 型：血肿侵及丘脑。该分型法简单实用，易于为临床医生接受，目前已得到广泛应用。另有研究人员提出了血肿进展样式分型法[7]，共分为四型：轻微型：血肿位于外囊；中等型：血肿位于外囊，部分扩展至放射冠区；严重型：血肿大部分位于内囊并向放射冠扩散及接近中脑； 最严重型：血肿已达中脑并在内囊向下扩展。壳核的血液供应主要来源于大脑中动脉的中央支(又称豆纹动脉或深穿枝动脉)。 大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，颈内动脉的压力直接传递到大脑中动脉，加上距离颈内动脉终段很近的大脑中动脉中央支以近乎直角逆行方式从主干动脉发出，故中央支血管内压力与颈内动脉压相当接近，而且其行程较长，血管纤细，管壁平稳肌层较薄，难以承受过大的压力。 高血压动脉硬化时为了维持正常的脑血流，必须增加脑血管阻力，后者主要通过增加脑小动脉的张力和中层代偿性肥厚来获得。长期的高血压使血管壁上的平滑肌产生纤维化即玻璃样变，加上血管壁脂类的沉着容易发生动脉硬化与粟粒状动脉瘤，成为脑出血的好发部位。

该次研究探讨了高血压性壳核出血患者CT 分型与其短期康复预后之间的差异，Ⅰ型患者的BI 评分、MMSE 评分以及GCS 评分均与Ⅱ型、Ⅲ型患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅱ型、Ⅲ型患者的GCS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ型患者的MMSE 评分、BI 评分与Ⅲ型患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见从CT 分型上看来，高血压性壳核出血患者短期康复预后从好到差分别为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。分析原因在于，Ⅰ型患者的血肿相对其余两种要更加局限，患者的脑功能区以及内囊等受到的压迫并不明显，而Ⅱ型、Ⅲ型患者的内囊都受到了一定压迫，影响了患者的运动功能；Ⅲ型患者的出血破入脑室，其严重并发症、颅内高压发生率增加，患者的认知功能受到的影响更大，其预后更差。

相关研究证实[8]，CT 分类Ⅰ、Ⅱ型患者的预后良好率超过50%，重度残疾发生率在10%以内；Ⅲ型患者的脑室血肿严重时，患者机能预后与生命预后都会明显降低。 CT 检查结果中，三脑室是否出血、消失以及鞍上池是否发生变化与患者的机能预后存在密切的关系。 出血量多少与意识障碍密切相关，大量出血时，脑干将会受到直接压迫。除此之外中脑、丘脑下部以及丘脑受到损伤时会引起患者出现意识水平障碍，除了中脑维持意识与觉醒之外，前基脑、丘脑以及下丘脑后部也在其中发挥着重要的作用，当中脑受到损伤后， 上述结构可通过代偿作用来维持意识与觉醒。血肿偏移会压迫丘脑，当血肿进一步增大时，患者的侧丘脑受到间接压迫，双侧丘脑受损，出现意识障碍。血肿冲破三脑室引起血液铸型时， 脑脊液无缓冲作用，铸型水肿传导压迫而引起两侧丘脑受到压迫。

综上所述，高血压性壳核出血患者的CT 分型不同，其短期康复预后存在明显差异。