医院-社区-家庭对接的延续性护理在脑卒中康复期患者中的效果分析

顾和燕

（南通大学附属海安人民医院康复科 江苏 南通 226600）

脑卒中属于临床多发、常见病，主要具有发病率高、致残率与病死率高等特点，极大地降低了患者生活质量。其与其他疾病不同，即脑卒中于康复期时，配合有效的康复措施，可以恢复机体功能，使其恢复到正常的生活中去[1]。但多数脑卒中患者在康复期，因自制力较差，再加上家庭的影响，易降低遵医行为，从而降低康复效果，不利于病情的康复，影响生活质量。因此，在脑卒中康复期，配合有效的延续性护理非常有必要。中医院-社区-家庭对接下的延续性护理属于新型的护理模式，其能为患者提供全面、优质的护理服务，提高患者遵医行为，从而提升康复行为与生活质量[2]。本文以80 例患者为背景，探究在脑卒中康复期患者中，开展医院-社区-家庭对接的延续性护理应用效果及对生活质量的影响，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年10 月—2019 年10 月本院收治的80 例脑卒中康复期患者开展本次研究，对患者实施编号，以单双号为分组标准，分为对照组、观察组，各40 例。对照组男女分别24 例、16例，年龄42 ～70 岁，平均（56.37±5.17）岁，病程3 ～7 周，平均（5.14±0.33）周；观察组男女分别25 例、15 例，年龄43～71岁，平均（56.11±5.05）岁，病程3～6周，平均（4.85±0.45）周。上述资料组间差异不显著（P ＞0.05），可比较。医院伦理委员会批准本次研究。

纳入标准：①首次发病者；②符合脑血管病会议中关于脑卒中的诊治指标，结合头部CT 证实者[3]；③智力水平正常者；④无严重沟通障碍者；⑤家属知情，并签署同意书者。

排除标准：①有认知或是精神疾病史者；②其他脑部疾病者；③合并严重的心肝肾功能障碍者。

1.2 方法

两组均由同一组医护人员进行治疗。对照组在入院时采用常规护理，如饮食指导、运动干预、心理与康复健康指导，入院第3 天时，制定康复护理计划，并做好口头健康指导，解答患者疑问，建立患者档案。出院时，强化相关护理措施，留取患者联系方式，讲解随访时间与内容，再加做好出院健康指导，普及护理内容。基于此，观察组用医院-社区-家庭对接的延续性护理。（1）根据患者个体情况，制定相应的康复与健康指导，实现医院-社区-家庭对接下的延续性护理目的。组建护理小组，由医生、护士长、康复治疗师、护士组成。针对住院、出院后患者身心状态与康复情况进行指导。定时对小组成员进行培训，使其可以熟练掌握此项护理措施与内容。同时，建立医院、社区、家庭三方交流平台，对患者情况、随访情况进行共享，便于对患者病情进行跟踪[4]。（2）院内康复指导：住院期间，评估患者实际情况，如生活状态、运动、治疗等需求，以此为依据，制定相应的康复与健康教育内容，讲解疾病相关知识与自我康复、用药依从性的重要性，让患者可以掌握康复训练方法。出院前3d，发放护理手册，让患者正确认识自身疾病。（3）社区康复护理：转入社区或是回归家庭后，需进一步开展康复训练。由责任护士与社区护士进行联系，将患者档案转至相应的社区，做好交接，实现无缝隙护理服务。由社区医护人员对患者进行评估，制定相应的护理计划，并配合指导患者完成相应的护理。（4）后期康复训练：由社区护理人员对患者进行家庭随访，即从出院后第1 周开展，连续回访8 周。8 周日后，每2 周回访1 次，第17 周～24 周，每4 周回访1次。同时对有语言、肢体、吞咽等障碍者，根据病情的轻重，增加随访次数，便于随时了解患者病情。在上门随访中，指导患者与家属居家康复措施与自我护理措施，遵循良好的生活方式，配合心理指导，监测康复训练完成效果与机体康复效果、遵医行为、饮食结构等。另外，患者回归家庭后，由家属照护患者，首先对家属进行护理与教育指导，建立家属交流平台，在平台上定时指导家庭康复护理措施，教会家属康复训练方法与护理技巧，保证延续护理有效进行。

1.3 观察指标

对比两组运动功能评分、日常生活能力评分、生活质量评分、遵医行为。

以Fugi-Meyer 工具量表，对患者运动功能进行评价，分数越高，运动功能越好[5]。

用Barthel 工具，对患者的日常生活能力进行评价，分数越高，生活能力越好。

用SF-36 工具评价，钍对身体功能、躯体角色、身体疼痛、总体健康等8 个领域进行评分，总分100 分，得分越高，越好[6]。

以自制量表对遵医行为进行评价，即对服药、运动锻炼、合理饮食、复诊4 个方面评价，100 分，分为完全遵从、部分遵从、不遵从。遵从性=（完全遵从+部分遵从）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS24.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组运动功能评分、日常生活能力评分、生活质量评分比较

护理前观察组与对照组比较运动功能评分、日常生活能力评分、生活质量评分无显著差异（P ＞0.05），护理后观察组显著高于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 两组护理前后运动功能、日常生活能力分、生活质量评分比较（±s，分）

表1 两组护理前后运动功能、日常生活能力分、生活质量评分比较（±s，分）

组别 n 运动功能评分 日常生活能力评分 生活质量评分观察组 40 护理前 42.77±14.65 45.22±10.22 48.57±11.25护理后 63.67±15.05 73.45±14.67 72.34±15.35对照组 40 护理前 42.59±13.98 46.12±10.43 49.15±12.05护理后 49.55±14.05 55.67±13.68 61.27±14.19 t（护理后） 4.337 5.606 3.349 P（护理后） 0.000 0.000 0.001

2.2 遵医行为比较

观察组：完全遵从、部分遵从、不遵从分别31 例、8 例、1 例，遵从性97.5%；对照组：完全遵从、部分遵从、不遵从分别22 例、10例、8例，遵从性80.0%，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。

3.讨论

脑卒中属于最常见的脑血管疾病，好发于中老年人群中，具有较高的致残与致死率，且治疗后，易出现后遗症，对患者生活质量产生极大地影响。脑卒中的发生，主要因脑血管出现障碍，使脑组织出现供血量不足，故在治疗中，配合科学、有效的护理措施，对提高康复效果有积极作用。

医院-社区-家庭对接的延续性护理是一项新型的护理措施，其是将医院、社会、家庭护理进行了无缝隙对接，发挥社区与家庭护理效果，重视患者出院后医院与社区、家庭的对接，始终与患者保持联系，为其提供优质的出院后护理服务。对于脑卒中患者来讲，康复是一个漫长的过程，易受其他因素的影响，特别是患者回归家庭后，因病情的需要，要求患者坚持康复训练。但患者在回归家庭后，失去了专业的指导，使康复效果不理想。将医院、社区、家庭紧密地连接在一起，由社区护理人员，定时对患者进行随访与指导，在掌握患者康复情况的同时使患者可以享受到专业的护理服务；并在随访中，可根据患者实际情况，调整康复训练计划，并配合心理护理指导，增强患者信任感，提高护理效果，有助于提高患者遵医行为，从而提高整体康复效果[7]。

综上所述，脑卒中康复期患者有医院-社区-家庭对接下的延续性护理，应用效果显著，且对提高生活质量具有积极地影响。