丛针浅刺结合电针治疗三叉神经痛疗效观察

孙晶,李荣荣,李晓宇,曾夏洋,吴佳瑶,倪静,方剑乔

(1.浙江中医药大学第三临床医学院,杭州 310053;2.浙江医院,杭州 310007)

三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)是临床上常见的神经疼痛性疾患。国际疼痛协会将其定义为“在第五对颅神经的一个或多个分支分布区域中反复发作的一种突发的,经常单侧发作的短暂性刺痛”。这种刺痛多呈电击样的剧烈疼痛,发作时持续 1 s至2 min,间歇期正常。在发作期会因咀嚼、吞咽、刷牙、触碰、洗脸等一系列与面部相关的日常生活动作而诱发疼痛[1]。根据《疼痛医学基础》(2018年)所说,TN可分为经典型三叉神经痛(classical trigeminal neuralgia, CTN)和疼痛症状型三叉神经痛[2]。其中CTN多责之于血管和神经的压迫,而非继发于其他疾患。该病发作时疼痛剧烈,患者常不能忍受,严重影响其日常生活。

现代医学对于TN的病因并未完全明确,目前其主要治疗方法仍为药物治疗,其中卡马西平类药物是临床最主要的一线用药,但其具有后效应差、成瘾性、耐药性、明显的胃肠道反应和肝脏毒性等不良反应[3-5]。因此临床需要寻找安全有效的治疗方法。近20年来的临床研究表明,针灸是治疗 TN的有效治疗手段,整体有效率较高,其疗效已得到广泛认可[6-9]。但临床各类疗法纷呈,缺乏统一的规范化治疗方案和疗效评价标准,操作手法不稳定,重复性差。全国名老中医药专家工作室专家、岐黄学者、国医名师方剑乔教授从事针刺镇痛的临床、教学与科学研究30年余,在针灸治疗TN上颇有心得,首创出“丛针浅刺结合电针”治疗TN的治疗方案,临床疗效确切。本研究采用方剑乔教授的“丛针浅刺结合电针”治疗 TN,观察其与卡马西平相比,在短时效应、长时效应和后效应上的疗效差异。现将部分前期研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象来自2016年12月至2019年1月浙江中医药大学附属第三医院就诊的符合筛选条件并签署知情同意书后自愿参加本研究的CTN患者。本研究共招募CTN有效病例44例,按照信封法随机分为治疗组24例和对照组 20例。两组患者的一般资料情况如表1所示。两组年龄与性别比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究已通过浙江中医药大学附属第三医院临床试验伦理审查委员会的审核(ZSLL-KY-2017-033)。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

根据国际头痛学会分类委员会2013年发布的第3版《国际头痛疾病分类》(ICHD-3)(试行版)中的诊断标准[10]。①发生于三叉神经一条或多条分支支配区域的单侧面部疼痛。②疼痛特征至少满足以下描述中的3项,反复间歇性发作,持续1 s至2 min;疼痛剧烈;疼痛性质呈放射性的触电感或尖锐刺痛;患侧面部可因轻微触碰等非伤害性刺激引发疼痛。③除血管压迫因素以外,没有显著临床证据表明有神经系统损害或肿瘤等其他原发性疾病引起。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准,经专科医生确诊。②发作累及分支以第Ⅱ支或第Ⅲ支为主。③VAS基线评分≥5分,每日发作3次以上,每周至少4 d有发作。④经过常规治疗无效或复发的患者。⑤年龄18～80岁。⑥意识清楚,有疼痛感知和分辨能力,能完成基本交流。⑦签署知情同意书,自愿参加本项研究。

1.4 排除标准

①合并有癫痫、头部损伤或其他相关神经系统疾病者。②合并有严重心、肝、肾损害或认知功能障碍、失语、精神障碍,或无法配合治疗者。③合并有控制不佳的高血压患者。④近期有明确诊断的严重抑郁病史患者。⑤妊娠或哺乳期患者。⑥安装心脏起搏器者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

局部取患侧四白、下关、地仓、攒竹、病变分支穴位(上颌支取颧髎,下颌支取颊车)、阿是穴;远道取双侧合谷、外关、太冲、三阴交。局部穴位以0.18 mm×25 mm毫针沿着三叉神经病变分支循行方向行丛针浅刺法,手法宜轻宜浅,不追求强烈针感,切勿触碰扳机点。合谷、外关可采用0.25 mm×40 mm毫针直刺,行泻法;太冲、三阴交行常规针刺。若患者为疼痛发作期,可先行远道取穴,施以大幅捻转提插泻法,待疼痛略缓解后再施以局部针刺。选取下关-颧髎(颊车)、合谷-外关两组穴位接电针仪,选疏密波(2/100 Hz),治疗 60 min,电流强度以患者适宜为度。每周3次,连续治疗4周,共治疗12次。

2.2 对照组

口服卡马西平片,每次0.1 g,每日3次。治疗疗程同治疗组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)

采用 10 cm长的刻度尺,刻有“0”的一端表示“无痛”,刻有“10”的另一端表示“无法忍受的疼痛”,从“0”到“10”依次为疼痛的增加。使用时,由患者对自身疼痛给出评估,研究者记录评分。试验时分别在治疗前、治疗2周、治疗4周和治疗结束后2个月(随访期)进行评估,记录评分,观察疼痛变化。

3.1.2 简要面部疼痛概况量表(brief pain inventory-facial scale, BPI-Facial)

采用问卷的形式对面痛患者的疼痛程度和疼痛对生活的影响做一评估。根据IMMPACT(The Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials)建议的针对治疗慢性疼痛的结局评估需考虑的6个核心领域[11],BPI-Facial主要从“疼痛强度”“疼痛对面部特定活动的影响”“疼痛对日常生活的影响”3个方面来进行评估。量表共18项问题,其中有4项关于疼痛程度的问题,有7项关于疼痛是否干扰日常生活的问题,即BPI-日常生活评分,有7项关于疼痛是否干扰面部活动的问题,即 BPI-面部活动评分。评价时间点同上。

3.2 统计学方法

数据采用SPSS Statistics22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,两组数据比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验;不符合正态分布者两组数据比较采用非参数独立两样本t检验,组内比较采取Wilcoxon符号秩检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者疼痛相关指标比较

3.3.1.1 两组各评价时间点VAS评分比较

由图1可知,两组患者治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P=0.157＞0.05)。治疗2周、治疗4周和随访期,两组患者VAS评分均较治疗前减少(P＜0.05,P＜0.01)。治疗组治疗2周、治疗4周和随访期VAS评分低于对照组(P＜0.01)。

图1 两组各评价时间点VAS评分比较

3.3.1.2 两组各评价时间点在24 h内疼痛程度评分比较

图2A、图2B、图2C分别为两组患者在评价时间点前24 h内的平均疼痛程度、疼痛最重的一次和疼痛最轻的一次的评分。两组患者治疗前疼痛程度评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。由图2A和图2B可知,治疗2周、治疗4周和随访期,对照组和治疗组患者平均疼痛程度和疼痛最严重的一次评分相较于治疗前均有减少(P＜0.05,P＜0.01),其中治疗组低于对照组(P＜0.01)。由图2C可知,治疗2周和治疗4周后,治疗组患者疼痛最轻一次评分低于治疗前和对照组(P＜0.05)。在随访期,两组患者疼痛最轻一次评分相较于治疗前均显著减少(P＜0.01),两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

图2 两组各评价时间点在24 h内疼痛程度评分比较

3.3.2 两组患者疼痛对面部活动影响的比较

3.3.2.1 疼痛对面部活动的影响(图3)

图3 两组患者各评价点疼痛对面部活动的影响评分

两组患者治疗前疼痛对面部活动的影响评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组患者疼痛对面部活动的影响评分在治疗2周、治疗4周和随访期均明显减少(P＜0.01),且低于对照组(P＜0.01);对照组患者仅在随访期有减少(P＜0.05)。

3.3.2.2 疼痛对脸部触摸、张大嘴巴、说话和笑的影响

疼痛对面部活动的影响还包括对脸部触摸、张大嘴巴、说话和笑等行为的影响。如图4所示,两组患者治疗前疼痛对脸部触摸、张大嘴巴、说话和笑的影响评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组患者治疗2周、治疗4周和随访期疼痛对脸部触摸、张大嘴巴、说话和笑的影响评分较治疗前明显减少(P＜0.01);对照组患者仅疼痛对笑的影响评分在随访期较治疗前有减少(P＜0.05)。

图4 两组患者各评价点疼痛对脸部触摸、张大嘴巴、说话和笑的影响评分

3.3.3 两组患者疼痛对日常生活影响评分比较

3.3.3.1 疼痛对日常生活的影响(图5)

图5 两组患者各评价点疼痛对日常生活的影响评分比较

两组患者治疗前疼痛对日常生活的影响评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组患者治疗2周、治疗4周和随访期疼痛对日常生活的影响评分较治疗前明显减少(P＜0.01),且低于对照组(P＜0.01);对照组患者治疗前后疼痛对日常生活的影响评分无明显变化(P＞0.05)。

3.3.3.2 疼痛对出行、日常活动、生活乐趣的影响

疼痛对日常生活的影响主要包括对出行、日常活动和生活乐趣的影响。如图6所示,两组患者在治疗前相关评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组患者治疗2周、治疗4周和随访期疼痛对出行、日常活动和生活乐趣的影响评分较治疗前明显减少(P＜0.01),且低于对照组(P＜0.05,P＜0.01)。对照组患者治疗2周和随访期疼痛对生活乐趣的影响评分较治疗前明显减少(P＜0.01,P＜0.05)。

图6 两组患者各评价点疼痛对出行、日常活动和生活乐趣的影响评分比较

4 讨论

三叉神经痛属中医学“面痛”“齿痛”“偏头痛”范畴。清代张璐在《张氏医通》中对本病症状描述为先从鼻根、眉棱骨等处开始疼痛,后发展为唇周、颊车部剧烈疼痛,甚至饮食、言语均受影响,“面痛……不能开口言语,手触之即痛”,并且首次认为存在扳机点现象。对于本病病因病机的认识则较为复杂,综合历代医家对本病病因病机的阐述,可以归结为外感和内伤。外因方面,诸多医家认为以风邪为主,与火、热、寒、毒等相互夹杂致面部经络阻滞,气血不通,“不通则痛”。内因则多因肝、脾、肾三脏失调,或肝郁气滞化火上扰清窍,或因脾胃失运,滋生痰浊,痰火郁结,阻塞经络。本病病因病机复杂,窥其症状多属虚实夹杂,病初多以邪气作祟,病久则因实致虚,不荣与不通兼有之。

古代医家对于疼痛的病因病机多归结为“不通则痛”和“不荣则痛”。结合现代临床病症变化和数十年的临证积累,方剑乔教授提出慢性疼痛的“虚瘀交错”理论。方教授在临床中发现,慢性疼痛患者往往具有“虚实并存”的特点,不能很好地区分出是“实痛”还是“虚痛”。在疼痛初期,可能因气滞、血瘀、痰凝等实邪引起气血不畅而“不通则痛”;抑可因气血不足导致气血推行无力而致“不荣则痛”。然而,随着疾病的发展变化,“虚”“瘀”的主次也会发生变化。实邪瘀滞日久,可伤及整体气血阴阳,出现“因瘀致虚”;虚性疼痛多病程迁延,长期气血推动无力可致“因虚致瘀”。故临床慢性疼痛患者多有“本虚标实”之象,机体处于虚痛与实痛的胶着状态。

TN属于慢性疼痛范畴。方教授提出这类慢性疼痛的治疗应谨遵“虚瘀交错,必先化瘀,适当补虚,方可止痛”的原则[12],方教授首创了“丛针浅刺”针法治疗该病。“丛针”即为多针,在 TN区域,在主穴或者“扳机点”附近再行针刺,与《内经》中记载的“扬刺”手法类似,在痛处有针对性的多针刺法可以加大刺激量,增加刺激面积,从而达到舒经通脉、调理气血、祛瘀止痛之效。“浅刺”,顾名思义即进针表浅,力度宜轻,其针刺手法、力度与“毛刺”“半刺”“浮刺”相似,对于浅刺的深度,《素问·调经论》:“取分肉间,无中其经,无伤其络”,即可取得“卫气得复,邪气乃索”之效,而对于浅刺的作用,《内经》载:“浅刺之,使精气无得出,以养其脉,独出其邪气。”由此可知浅刺具有扶正补虚之效。将“丛针”与“浅刺”结合,可共奏“祛瘀”“补虚”之功。

电针与针刺相结合治疗痛症已有多年,临床案例报道对于其镇痛效应亦有佐证。已有多项研究表明电针刺激可改善局部微循环,阻止异常放电,抑制疼痛因子传导等多方面的作用[13-17]。而根据方剑乔教授之前的实验及现代临床研究表明低频电针能释放大脑和脊髓内的脑啡肽、β内啡肽,高频电针则能促进强啡肽释放,而起到镇痛之效,本次研究中采用的2/100 Hz电针频率结合了以上两种频率的优势,可同时释放 3种镇痛物质起到协同镇痛之效[8]。

本研究结果表明丛针浅刺结合电针治疗 TN不仅能够即时镇痛,且其长时效应和后效应均优于卡马西平,随访期内患者疼痛程度、发作频率及生活质量的改善明显优于卡马西平。因此,丛针浅刺结合电针能够有效缓解疼痛,降低发作频率,改善患者的生活质量。本研究进一步表明,该治疗方案不仅减少疼痛对面部活动的影响,促进面部功能的恢复,而且减轻疼痛对日常社交的影响,加快患者心理上的恢复。与常规药物卡马西平相比,其疗效可以达到与之相似甚至更好的疗效,而几乎无不良反应。

本研究尚处于初级阶段,仍有许多不足,如样本量不够多,研究分组不够细化,拟在后期研究中进一步深入研究,从而使结果更客观和具有可重复性。另外,因局限于患者招募难,方案中电针参数优化未有明确对照,目前仅就临床现行方案进行了试验,后期可继续就治疗方案本身的各项参数优化,使疗效更确切和稳定。