针刺配合滋肾填精方对子宫内膜薄性不孕症的影响

李凌云,陈文裕,廖剑艺,冯崇廉,周颖芳,钟冬梅

(广州医科大学附属第三医院,广州 510150)

目前不孕症在中国的发病率逐年上升[1-2],特别是全面实施“两孩”政策以及女性生殖年龄推后,虽然有不断成熟的生殖技术辅助,但不孕症仍是医学的一大挑战[3-4]。而子宫内膜薄导致的不孕症在临床上较为常见[5-6],已经成为医学热点问题,其不孕的原因主要认为是子宫内膜厚度低于能够让胚胎顺利着床的阈值[7]。现代医学治疗子宫内膜薄性不孕症患者,主要通过大剂量的雌激素,低剂量阿司匹林,维生素E联合己酮可可碱,枸橼酸西地那非,粒细胞集落刺激因子,机械刺激、生物电刺激,干细胞移植等治疗来改善子宫内膜。但目前现代医学尚没有一种理想药物和方法能够确切改善子宫内膜过薄的问题[8-9],提高子宫内膜薄患者的妊娠率,是临床生殖医学棘手的问题,传统中医药在治疗不孕症方面具有独到的作用[10-11],临床证实中医药可以通过补肾调整月经周期,增强卵巢功能,改善内分泌激素,促进子宫内膜增长,提高临床妊娠率[12-13]。

为了进一步探求中医药对子宫内膜薄不孕症的疗效,笔者应用针刺配合自拟滋肾填精方治疗肾阴虚型子宫内膜薄性不孕症,并与西药治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年5月至2018年5月期间就诊于广州医科大学附属第三医院中医科的子宫内膜薄性不孕症患者60例,采用随机数字表法随机分为治疗组、对照组,每组 30例。两组均无患者退出试验。治疗组中,年龄最小25岁,最大40岁,平均年龄(32±4)岁;病程最短1年,最长7年,平均病程(3.97±1.45)年。对照组中,年龄最小27例,最大40岁,平均年龄(34±4)岁;病程最短1年,最长6年,平均病程(3.57±1.17)年。两组患者年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中华妇产科学》[14]不孕症诊断标准,即婚后未避孕,有正常性生活,1年未孕者。符合上述标准,并卵泡成熟时(＞18 mm)子宫内膜厚度＜8 mm的子宫内膜薄的患者[15]。

1.2.2 中医诊断标准

证型标准参照《中医妇科学》[16]不孕症的肾阴虚证标准,肾阴虚证主症表现为月经量少;次症为头晕目眩、腰膝酸软、自汗盗汗、口燥舌干、舌红少苔、脉细。

1.3 纳入标准

①计划妊娠的20～43岁不孕女性;②妇科超声、子宫输卵管造影、宫腔镜、免疫相关等检查排除妇科肿瘤、盆腔结核、子宫内膜炎、免疫性不孕等病变;③丈夫精液检查排除男方因素;④符合子宫内膜薄性不孕症的诊断主症,而且具备肾阴虚次症的一项,同时具备舌脉则可入选。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准者;②合并有妇科急性感染性疾病或其他急性感染性疾病者;③严重肝、肾功能不全者,或合并其他各系统严重疾病者;④未按规定治疗,无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性判断者。

1.5 病例退出标准

所有符合入选标准,已进行随机分配,并使用试验药物,但未按完成方案规定观察周期而主动或被动中途退出受试者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 针刺治疗

月经干净后开始针刺治疗,连续针刺至排卵后。取关元、三阴交、肾俞、子宫穴,采用 0.30 mm×50 mm一次性无菌针灸针,与皮肤呈90°角直刺0.5～1.0寸,行提插补泻手法。留针20 min。

2.1.2 中药内服

自拟滋肾填精方,组成为熟地黄15 g,女贞子15 g,菟丝子10 g,当归10 g,山茱萸10 g,砂仁10 g,白芍10 g,紫河车5 g,甘草5 g。每日1剂,早晚分服,经期第5天始服用至排卵前。

连续治疗3个月经周期。

2.2 对照组

月经第 5天开始口服戊酸雌二醇片(拜耳公司生产,批号J20130009),每次1 mg,每日2次;若排卵后子宫内膜厚度大于8 mm则停用戊酸雌二醇片,否则继续服用,并与地屈孕酮片同时服用14 d后停药。连续治疗3个月经周期。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 子宫内膜厚度[17]

所有患者月经第8～10天开始每隔一天采用阴道B超下监测卵泡发育情况、子宫内膜厚度,记录卵泡成熟时(最大卵泡径线≥18 mm)的子宫内膜厚度。若卵泡已接近18 mm,则每天监测阴道B超1次,直至卵泡排出。

3.1.2 子宫动脉血流

采用彩色多普勒超声诊断仪在子宫矢状切面内膜与肌层交界处的暗带区域、彩色血流最明亮处获取频谱,测定子宫内膜螺旋动脉搏动指数(pulsation index, PI),阻力指数(resistance index, RI)。

3.1.3 妊娠确定

排卵后超2周,若月经未潮,检测血液人绒毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin, HCG)水平,HCG＞20 IU/L为生化妊娠,孕42～49 d时B超检查宫内见孕囊或胎心管搏动为临床妊娠。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS21.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料用率或百分比表示,比较用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后子宫内膜厚度比较

表1显示,两组治疗前子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后子宫内膜厚度较治疗前均有增加,差异有统计学意义(P＜0.05);两组治疗前后子宫内膜厚度差值比较差异有统计学意义(P＜0.05),治疗组治疗后子宫内膜厚度增加大于对照组。

表1 两组治疗前后子宫内膜厚度比较 (,cm)

表1 两组治疗前后子宫内膜厚度比较 (,cm)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值治疗组 30 0.649±0.082 1.071±0.1441) 0.422±0.1612)对照组 30 0.680±0.072 1.001±0.1501) 0.321±0.167

3.3.2 两组治疗前后子宫内膜螺旋动脉血流参数PI、RI比较

表2显示,两组治疗前PI、RI比较差异均无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后PI、RI均降低,差异均有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后PI、RI比较差异有统计学意义(P＜0.05),治疗组PI、RI低于对照组。

表2 两组治疗前后子宫内膜螺旋动脉血流参数PI、RI比较 ()

表2 两组治疗前后子宫内膜螺旋动脉血流参数PI、RI比较 ()

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 PI RI治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 30 1.489±0.072 1.350±0.0881)2) 0.714±0.178 0.537±0.0451)2)对照组 30 1.491±0.080 1.399±0.0871) 0.704±0.164 0.624±0.0631)

3.3.3 两组治疗后妊娠率比较

治疗组治疗后妊娠率明显高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

3.4 不良反应

治疗过程中,治疗组无不良反应发生,对照组3例出现乳房胀痛,2例出现阴道少量出血,5例出现消化道不良反应。

表3 两组治疗后妊娠率比较 (例)

4 讨论

子宫内膜薄是导致女性不孕的重要原因之一[18-19],但目前对于其诊断标准仍未统一,临床上一般定义为妇女在一定雌激素的作用下,排卵期(卵泡≥18 mm以上)超声检查显示子宫内膜厚度＜8 mm,亦称薄型子宫内膜。研究显示,在试管婴儿技术中胚胎能否移植,子宫内膜的厚度是至关重要的,内膜厚度＞8 mm者的妊娠率明显大于＜8 mm者[20-21]。相关研究表明通过治疗使子宫内膜增加至正常厚度,有助于提高妊娠率[22-23]。然而,目前薄型子宫内膜的治疗方法大多效果不理想,临床针对该病的治疗中,应用最广泛的是雌激素(补佳乐),主要成分是戊酸雌二醇,可刺激子宫内膜增生。在临床中戊酸雌二醇的用量常可达到4～8 mg/d,但大剂量的戊酸雌二醇会导致一些不良反应,如头晕、恶心、呕吐、乳房胀痛、阴道出血、子宫内膜不典型增生等,甚至静脉血栓栓塞,但仍有部分患者内膜不能达到理想的厚度[24-25]。

中医学认为肾藏精,是先天之本,为生殖之根本,胞络系于肾,胞宫通过胞络与肾相连,胎之成与肾精的充足和肾气的旺盛有关,故补肾助孕是历代名家治疗不孕的基本大法。肾藏精主生殖的功能正常则子宫内膜生长分化正常。若肾生精化气生血的正常功能失调,天癸的功能失约,冲任失调,子宫内膜则无精气血濡养,其生长及分化就受限。肾精亏虚不足是导致子宫内膜薄的主要病机,因此补肾益精是提高子宫内膜厚度的根本大法[26]。本研究针刺治疗选用的关元、三阴交、肾俞、子宫穴补肾填精,调节气血,达到阴阳平衡的作用。其中,关元穴为任脉与足三阴经交会穴,有补肾培元固精、调和冲任功效,是治疗不孕症常用穴[27];三阴交为足三阴经交会穴,有滋补肝肾、通调冲任功效[28];肾俞穴属足太阳膀胱经,为肾之背俞穴,有补肾益精、固精敛涩止遗、调经止带等功效[29];子宫穴为经外奇穴,能调经举陷,为治疗不孕症的经验穴[30]。相关研究表明,针刺治疗可通过刺激大脑内的多巴胺系统,发挥对整个下丘脑-垂体-子宫系统的调节作用,促进子宫动脉血流,增强子宫内膜容受性[31]。同时配合自拟的滋肾填精方,重用熟地黄以补肾益精、滋补真阴,为君药。女贞子、山茱萸滋阴补肾,助熟地黄滋养肝肾而填精血,共为臣药。菟丝子,补肾阳益肾阴,滋阴药与补阳药相配,乃阴得阳助而生化无穷;紫河车血肉有情之品,补肾益精,益气养血;当归、白芍养血调经;砂仁健脾醒胃,防滋阴补肾之品过腻,六药共为佐药。甘草调和诸药。全方滋阴补肾,益精填髄。针刺配合滋肾填精方,使精血充沛、肾精得养、冲任得调,内膜得长,则能摄精成孕,达到治疗的目的。

本研究的针药联合治疗的患者,治疗3个月后,无论从子宫内膜厚度、子宫内膜血流、妊娠率方面与对照组比较差异均有统计学意义,无不良反应,因此认为针刺联合中药治疗子宫内膜薄性不孕症从某些机制上促进了子宫内膜的生长,改善了子宫内膜血流,改善了子宫内膜容受性,有利于提高临床妊娠率。本研究亦证明了针刺联合滋肾填精方可通过补肾调节肾气-天癸-冲任-胞宫轴,使肾精满、冲任调,胞宫血足,则子宫内膜得长成孕。中医学以“肾气-天癸-冲任-胞宫”的女性生殖系统的调节与现代医学阐述的“下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴”调节理论相似,现代医学调节该生殖轴主要运用激素疗法,而中医学主要运用补肾方法,它们具有异曲同工之效,但激素有不良反应,不能长期运用,中医药却可以在辨证的基础上更为安全地应用。本研究同时为肾阴虚子宫内膜薄不孕症提供了一种新的思路和治疗方案,但对于薄型子宫内膜的临床处理方法仍处在摸索中,如何更好地针药联合治疗本病,尚需大样本的临床数据研究和证实,若能再设计一组中西医结合治疗的病例,数据就更有说服力,同时研究薄型子宫内膜的病因及其引起妊娠率低的机制,并积极治疗,寻找更合理的治疗方案指导临床。