升阳益胃针法治疗胃食管反流病临床观察

齐建华,刘静,周晓玲,覃绿星,张丹璇,梁谊深,周娅妮,杨薇

(柳州市中医医院,柳州 545001)

胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease, GERD)是指胃内容物反流入食管,引起相关不适症状和(或)并发症的一种疾病,典型症状为反流和烧心、反酸、非心源性胸痛并可伴有吞咽困难、慢性咳嗽等一些非典型症状[1]。根据 GERD内镜下表现,可分为非糜烂性反流病(non-erosive gastrooesophageal reflux disease, NERD)、糜烂性食管炎(erosive esophagitis, EE)和 Barrett食管(barrett’s esophagus, BE)3种类型[2]。GERD是一种常见的临床疾病,随着我国人民生活方式及饮食习惯的改变,GERD发病率呈现出逐年上升趋势,严重影响人们的身心健康。该病在西方国家的患病率为10%～20%,在我国的患病率由原来的不足 5%上升至12.6%[3]。目前GERD的病因和发病机制尚不完全清楚,临床常用药物包括质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等);H2受体拮抗剂(如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)。如果抑酸类药物效果不理想,联合胃肠动力药,如多潘立酮、莫沙必利等,必要时加上胃黏膜保护剂(如铝制剂、铋制剂、米索前列醇等)、抗焦虑药和抗抑郁药物(如氟哌噻吨美利曲辛等)[4]。在临床上使用这些西药常常会带来较大的不良反应,使得患者的依从性较低,而经过多年临床观察发现,多数 GERD患者常伴有一定程度的精神心理异常。相关文献研究显示 47.1%GERD患者合并焦虑状态,39.2%GERD患者合并抑郁状态[5],由此可见,情志因素是不可忽视的致病因素。故而临床上急需寻求一种更加安全、不良反应少的疗法。基于以上各种因素,笔者通过观察运用自拟“升阳益胃针法”治疗 GERD的临床疗效,希望能够为GERD的治疗提供更加安全有效的治疗方法,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例GERD患者均来自于2018年1月至10月就诊于柳州市中医医院脾胃病门诊及住院部患者,采用查随机数字表法随机分为观察组和对照组,每组 30例。观察组中男18例,女12例;年龄最小13岁,最大30岁,平均(23±3)岁;病程最短6个月,最长30个月,平均(24.37±8.36)个月。对照组中男 16例,女 14例;年龄最小15岁,最大32岁,平均(20±4)岁;病程最短7个月,最长32个月,平均(22.51±10.09)个月。两组患者性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

参考 2014版《中国胃食管反流病专家共识意见》[6]。①具有典型症状,即反酸和烧心。须排除消化道梗阻等危急情况。②具有胸痛、上腹痛、消化不良等不典型症状,须排除心源性胸痛、急腹症,且确认与反流症状相关。③内镜检查和/或结合病理证实有EE。④质子泵抑制剂(PPI)试验阳性,应用足量 PPI治疗,试验观察GERD患者反流相关症状是否明显缓解。如果有所缓解,临床多认为GERD诊断成立。⑤食管反流监测手段包含24 h食管pH监测以及食管阻抗-pH验测、胆汁监测等。

具备①②中任一项,可初步考虑诊断为 GERD,同时合并④⑤中至少一项即可诊断为GERD。单独③亦可诊断。

1.3 纳入标准

①年龄18～65岁。②符合上述诊断标准。③RDQ量表评分≥12分。④治疗前1周未口服抑酸剂、促动力药及类似作用中医药制剂。⑤签署知情同意书,并接受相关研究治疗者。

1.4 排除标准

①年龄＜18岁或＞65岁。②妊娠或哺乳期妇女。③罹患胃、十二指肠溃疡疾病;存在消化道梗阻、肿瘤等病变者。④合并重要脏器原发病或精神病。⑤已服用抑酸剂或胃肠动力药。⑥已知过敏体质,存在药物不良反应者。

1.5 剔除标准

①不能坚持配合治疗者。②不按规定服用药物者。③病情加重或恶化,不能继续进行治疗者。④出现严重不良反应者。

2 治疗方法

2.1 观察组

取膻中、巨阙、中脘、下脘、足三里、内关、公孙、关元、天枢、合谷、太冲。患者取仰卧位,采用0.30 mm×25～40 mm一次性毫针,所有腧穴均先使用75%乙醇棉球消毒2次,膻中平刺0.5寸,行平补平泻法,巨阙、中脘、下脘、关元、天枢、足三里均直刺1寸,每10 min捻转1次;再依次选取内关、合谷、公孙、太冲,直刺0.5寸;上述穴位针刺得气后根据发病时症状轻重程度分别采用捻转提插补法或泻法。进针得气后留针30 min。发作期时每日治疗1次,缓解期时每隔2 d治疗1次。连续治疗12周。

2.2 对照组

采用口服西药治疗。雷贝拉唑钠肠溶胶囊(国药准字H20040916,10 mg/片),每次2片,每日1次。氟哌噻吨美利曲辛片(丹麦灵北制药有限公司,注册证号H20130126,每片含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg),每次 1片,每日 2次,早晨及中午服用。连续治疗 12周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

治疗前后采用反流性疾病问卷(reflux diagnostic questionnaire, RDQ)[7]、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)[8]进行评分。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》计算治疗前后主要症状的总积分,评估其疗效指数。

疗效指数=[(治疗前症状总积分－治疗后症状总积分)/治疗前症状总积分]×100%。

痊愈:疗效指数≥95%。

显效:疗效指数为71%～94%。

有效:疗效指数为30%～70%。

无效:疗效指数＜30%。

总有效率=[(痊愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%[9]。

3.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对t检验;计数资料比较采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后RDQ评分比较

两组治疗前RDQ评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组治疗后RDQ评分均呈下降趋势(P＜0.05);治疗组治疗后 RDQ评分低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后RDQ评分比较 (,分)

表1 两组治疗前后RDQ评分比较 (,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 30 23.79±7.96 13.26±3.211)观察组 30 24.83±9.68 9.34±2.971)2)

3.4.2 两组治疗前后SDS、SAS评分比较

两组治疗前SAS、SDS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组治疗后SAS、SDS评分均较治疗前下降,差异有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后SAS、SDS评分比较差异有统计学意义(P＜0.05),观察组低于对照组。详见表2。

表2 两组治疗前后SAS、SDS评分比较 (,分)

表2 两组治疗前后SAS、SDS评分比较 (,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 SAS评分 SDS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 50.76±5.77 46.93±5.601) 54.30±5.10 50.23±3.761)观察组 30 52.36±6.21 45.06±4.461)2) 53.90±4.74 48.30±4.741)2)

3.4.3 两组临床疗效比较(表3)

表3 两组临床疗效比较 [例(%)]

两组总有效率比较差异具有统计学意义(P＜0.05),结果表明观察组总有效率优于对照组。详见表3。

4 讨论

胃食管反流病在临床上是一种较为常见的慢性病,近年来随着人们生活水平不断提高,GERD的发病率也表现出逐年上升的趋向。GERD发病机制复杂,主要为机体抗反流防御的相应功能减弱,如抗反流屏障功能减弱、食管黏膜屏障作用降低、食管清除作用减弱、一过性食管下括约肌(LES)松弛、食管壁抵抗力下降、近端胃扩张与胃排空延迟及反流物对食管黏膜攻击作用所导致的结果[10]。反流症状同时给患者心理和生活带来了痛苦,患者在焦虑、抑郁等精神心理异常状态下,会进一步加重其反流症状,现代医学中仍缺乏治疗该病快速、高效的方法,同时其具有较高的复发率。近年来国内外越来越多的研究表明,GERD的发生发展与精神心理因素密切相关。有研究表明,精神心理因素和GERD可能通过“脑-肠轴”这一神经内分泌网络相互影响。“脑-肠轴”调节胃肠功能是通过神经内分泌网络的双向环路进行的[11]。一方面精神心理因素通过“脑-肠轴”影响GERD患者的食管动力、下食管括约肌压力以及增加内脏高敏感性等;另一方面胃肠道的症状通过“脑-肠互动”,传递到大脑神经系统,引起或加重精神心理问题。故肠-脑轴可以双相调节心理及胃肠道。应激或其他心理社会因素可通过调节神经中枢及唤起脑肠肽影响胃肠道的运动、免疫和屏障功能;胃肠的功能失调也可通过交感神经或副交感神经传入脑内的自我调节传入系统引起内脏感觉异常而致胃肠道症状,大量研究证实心理疾病与GERD具有相关性。在现代临床治疗上首选质子泵抑制剂(PPI),临床虽短期内可获得一定疗效,但其不足之处也逐渐显现,临床上发现PPI治疗GERD具有易复发、需要长期服药等不足,而且长期服用PPI会产生不良反应。如停药后易复发、治疗依从性差、长期应用增加骨折的风险[12]、长期应用可增加难辨梭状芽孢杆菌感染的风险[6]等。

GERD无统一的中医学命名,一般归属于“吐酸”“反酸”“食管瘅”“嘈杂”等,与肝脾关系密切。GERD病位在胃和食管,病机尚无统一定论,但纵观历代医家多数认为其基本病机为肝胃不和,胃气上逆。临床观察发现该病的病程偏长,而症状反复发作,严重影响患者的生活质量,进而加重了患者心理负担,反而进一步加重了肝郁气滞的症状,最终产生了恶性循环。正如明代唐守元《医林绳墨》:“吞酸者,胃口酸水攻激于上,以致咽嗌之间,不及吐出而咽下,酸味刺心,有若吞酸之状也。吐酸者,吐出酸苦之水。”对该病的发病机制不同学者看法各异,共识认为其病位在胃、食管,与脾、胃、肝密切相关,基本病机为胃失和降、胃气上逆,脾胃位于中焦,主升降出入。脾主升清,胃主降浊,脾胃虚弱、升降功能失调,或肝气郁结不舒、横逆犯于脾土,则胃失和降,浊气上逆,胃酸上犯而反酸。脾气虚则括约肌无力,胃肠动力下降,贲门失去其把关作用,故而胃内容物反流入食管[13]。《临证指南医案》:“情志之郁,由于隐情曲意不伸,故气之升降开阖枢机不利”[14]。在治疗时单纯选择西药或中药疗法不仅会带来上述的问题,同时也会加重脾胃的负担,而内病外治是中医治病的一大特色。在中医外治法中较多运用的是针灸疗法、指针疗法、内外合治法。综合近年来GERD中医外治法的相关概况,中医外治法治疗 GERD疗效确切,尤其联合中药或西药内服后疗效更为突出。且中医外治法兼具有简、便、廉、验、捷的特点,易为患者接受。其治疗GERD具有较高的应用价值。

本研究“升阳益胃”针法的提出与应用受《黄帝内经》“神机”“气立”“调神”理论的启发以及金元四大医家之一的李东垣之《脾胃论》、清代名医黄元御《四圣心源》中脾胃相关理论的影响,遵循中医的气机升降理论。内病外治是中医治病的一大特色[15]。笔者将李东垣之升阳益胃法运用于中医外治法中,总结出一套升阳益胃针法,在临床治疗脾胃疾病取得较好的疗效。其对慢性胃肠炎、功能性胃肠病、胃食管反流病等常见脾胃系疾病具有明显的治疗作用。在多年的临床实践中发现,通过“升阳益胃”针法治疗,不仅可以改善胃食管反流病的不适症状,还可以缓解其焦虑、抑郁情绪,改善患者的生活质量。清代黄元御认为:“脾胃为阴阳气机升降之枢轴”,疏肝必先健脾。本文取膻中、巨阙、中脘、下脘、足三里、内关、公孙、关元、天枢、关元、胃俞、合谷、太冲,其中膻中穴,归属任脉,为心包募穴、八会穴之气会,巨阙、中脘、下脘、足三里相配以调理上、中、下三焦气机兼益胃降气。中脘、关元、天枢穴位于肚脐(神阙穴)的上、下、左、右,与神阙穴在空间上相交。中脘穴在上,象“天”,关元穴在下,象“地”,天枢穴左右各一,旁开正中“神阙”穴二寸,与神阙穴共居“中”,其象天地之间的“人”。四穴之中的神阙穴,释其名,《说文解字今释》:“阙,门观也。”神阙,为神气的重要门户,其穴对应背后督脉之命门穴,具有调神养命之功,宜灸而禁针刺。中脘、天枢、关元与所处空间正中的神阙穴配合以调神,对调节人体的阴阳气机升降出入具有重要作用。中脘、关元为任脉经穴,为单穴,天枢为胃经经穴、左右各一的双穴。此三穴,取象为意,可称为“天地人平衡针法”。中脘为胃的募穴、八会穴中腑会,足三里为胃的下合穴,胃俞属足太阳膀胱经,胃之背俞穴,合募配穴,具有明显的健运脾胃、调理腑气的重要作用,俞募配穴具有健脾、和胃、降逆的功效;关元为小肠募穴,足三阴与任脉之会,为培元固本、调治肠腑之要穴;天枢为大肠“募穴”。以上诸穴相配共奏益胃调肠健脾之功,使胃气降而脾气升,进而三焦得通,气机升降的通道无阻,机体阳气升腾,浊阴下降。从现代医学来看,此法可能通过促进上消化道动力,改善食管-胃运动的协调性而达到治疗目的。最终胃食管反流症状也会得到相应的改善。而内关配公孙穴为八脉交会穴的经典配穴,两者相伍具有明显的疏肝理气健脾的作用。内关、公孙为八脉交会穴,内关为心包经络穴,公孙为脾经络穴,内关、公孙穴为灵龟八法开穴的对穴之一,按时开此二穴的时候用之更能发挥事半功倍的效果。合谷是手阳明大肠经原穴,太冲是足厥阴肝经原穴,合称“四关穴”。按照“厥阴居左,主气的上升;阳明居右,主气的下降”的理论,合谷配太冲,是一上一下,一气一血,一脏一腑,一阴一阳,调一身之气血,理阴阳之失调,具有调理气机、疏肝解郁、和胃降逆的功效[16]。

研究结果表明两组患者治疗后RDQ评分及SAS、SDS评分均较治疗前降低,且观察组低于对照组,通过升阳益胃针法治疗GERD总有效率为86.7%,应用常规雷贝拉唑联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗胃食管反流病总有效率为76.7%,观察组总有效率明显高于对照组。而通过观察两组患者治疗前后SAS、SDS评分可以得知,两种治疗方法对于GERD患者的精神状态均有改善,观察组的升阳益胃针法能有效缓解患者的焦虑与抑郁的精神状态,其疗效明显优于对照组。

综上所述,升阳益胃针法在治疗GERD上有明显的优势,且无明显不良反应,不仅可以改善胃肠道的不适症状,还能改善患者的不良情绪,大大提高患者的依从性及临床疗效,而且价格低廉。但该疗法的作用机制及关键靶点尚不明确,且研究样本量少,评价标准单一,故今后应扩大样本量、丰富评价标准及严谨随机对照序列,进一步探讨该方案治疗GERD的疗效机制。