NLR、PLR、APACHEⅡ评分对AECOPD患者预后的评估价值

葛学茹 陆友金

慢性阻塞性肺病(慢阻肺)的特征在于气流受限和炎症引起病情加重，在我国每年因慢阻肺致残者高达千万，死亡人数超过100万，在60岁以上的人群中患病率高达13-30%[1]。随着老龄化社会的到来，发病率将继续上升。慢阻肺急性加重期(AECOPD)是指患者存在呼吸症状急剧恶化，需要改变治疗方案的急性过程。发作时以呼吸困难，痰量增加和(或)脓性痰液为典型表现，AECOPD为慢阻肺患者住院及死亡的主要原因。因此早期对疾病进行预测其预后，对临床的治疗具有重要价值。先前的研究表明[2]，炎症是慢阻肺的主要发病机制之一(其他包括蛋白酶-抗蛋白酶失衡和氧化应激)，而支气管炎和肺气肿是该病的两种主要临床表型。慢阻肺患者不仅存在慢性气道炎症，同时也存在全身炎症反应，且该炎症反应在急性加重期更重[3]。中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLR)、血小板-淋巴细胞比率(PLR)是一种快速，简便且便宜的指标，可以从血液常规检查中轻松获得，近年来NLR、PLR已被研究为心脏病和肿瘤疾病的新型炎症标志物[4]，是全身炎症反应可靠指标之一，但其用于对AECOPD预后的评估研究较少。急性生理与慢性健康评估(APACHE)Ⅱ评分为目前最权威且采用最广泛的危重疾病评分系统，因其可靠而备受推广，理论上可用于对AECOPD患者预后的评估。本研究旨在探讨NLR，PLR，APACHEⅡ评分对AECOPD患者预后的评估价值。

资料与方法

一、病例资料

选择2017年1月至2019年6月于安徽医科大学第二附属医院呼吸内科住院治疗的AECOPD患者。纳入标准：慢阻肺诊断符合2016年版GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议[5]，急性加重(AECOPD)指慢阻肺患者出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，病情比平时加重，或痰量增多，或有发热、胸闷气喘及咳黄痰，或者是改变平时的用药方案，病情较稳定期加重或需住院进一步治疗。排除标准：(1)合并肿瘤、血液系统疾病、结核、其他慢性肺部疾病；(2)合并自身免疫系统疾病或使用免疫抑制剂、激素者；(3)其他炎症性疾病，包括炎症性肠病、关节炎、结缔组织病(4)放弃治疗、自动出院、临床资料不完整者。本研究在患者及其家属知情同意下进行

二、研究方法

收集141例AECOPD患者的临床资料，包括年龄、性别、入院24 h内意识状态、慢性健康状况、体温、平均血压、心率、呼吸频率、血气分析、血电解质、肝肾功能、血常规、是否死亡。根据Knaus[6]制定的APACHEⅡ评分标准对患者入院24 h内进行评分，并根据血常规结果计算NLR、PLR。根据患者住院期间预后将其分为存活组及死亡组，比较两组间NLR、PLR、APACHEⅡ评分有无差异。运用受试者工作曲线评估NLR、PLR、APACHE Ⅱ评分在对死亡患者的预测价值。

三、统计学处理

结 果

一、一般资料比较

入组141例，其中男性85例，女性56例，平均年龄(76.10±8.59)岁。存活123例，死亡18例，其中存活组中男性73例、女性50例，平均年龄(75.10±8.59)岁；死亡组中男性12例、女性6例，平均年龄(79.50±8.59)岁。存活组与死亡组之间性别、年龄无统计学差异(P>0.05)。

二、NLR、PLR、APACHEⅡ评分在存活组和死亡组中的比较

死亡组中NLR、PLR、APACHEⅡ评分均值分别为34.62、547.71、29.90分均高于存活组均值7.82、205.46、16.95分，两组比较有显著统计学差(P<0.05)(见表1)。

表1 存活组和死亡组NLR、PLR、APACHEⅡ评分比较

三、NLR、PLR、APACHEⅡ评分对AECOPD死亡ROC曲线分析

(如图1、2、3，表2)所示，APACHEⅡ评分对AECOPD死亡的ROC曲线下面积为0.750，敏感度为55.56%，特异度为90.24%，临界值为25.7分；NLR对AECOPD死亡的ROC曲线下面积为0.849，敏感度72.22%，特异度为82.11%，临界值为10.23；PLR对AECOPD死亡的ROC曲线下面积为0.773，敏感度61.11%，特异度为87.8%，临界值为323.68；分别将NLR、PLR、APACHEⅡ评分进行不同组合，结果见图4、表2，可见NLR联合PLR及APACHEⅡ评分的ROC曲线下面积最大，为0.892，三者联合具有最佳预测效果。

图1 APACHEⅡ评分预测死亡ROC曲线

图2 NLR预测死亡ROC曲线

表2 APACHEⅡ评分、NLR和PLR对AECOPD死亡预测结果

图3 PLR预测死亡ROC曲线组合

图4 APACHEⅡ评分、NLR和PLR不同预测死亡的ROC曲线

讨 论

慢阻肺是一种常见的慢性气道炎症，其特征是持续的呼吸道症状和气流受限，在全球范围内有较高的发病率和死亡率，常因呼吸道感染等原因出现急性加重，研究表明[7-8]AECOPD对慢阻肺患者预后有着独立显著的负面影响，可使症状进一步加重，肺功能恶化，患者因此反复住院治疗，有极高的致残率和死亡率。因此早期和准确对个体死亡风险进行评估，有利于指导治疗及医疗资源的合理分配。

慢阻肺不仅存在持续的慢性气道炎症，同时也存在全身炎症反应，在疾病的稳定期，这种炎症反应水平较低，而在急性加重期(AECOPD)往往这种炎症反应会进一步恶化[9]。中性粒细胞介导的气道炎症是慢阻肺过程中的重要阶段，尤其在急性加重期其含量显著增加[1]。Kumar[10]等人发现低淋巴细胞计数是慢阻肺患者死亡率增加的重要预测指标，因此我们可以推断，AECOPD可能发生中性粒细胞浸润和淋巴细胞凋亡。NLR作为一种新兴炎症指标，相对于单纯的白细胞计数和细胞分类计数可更好的反应慢性疾病所致的全身炎症反应，且相对于其他炎性标志物，简便易获得，Terradas等[11]发现NLR是菌血症患者死亡的独立危险因素。同时国内外的研究发现[12-13]，在慢阻肺稳定期该炎症指标水平明显低于急性加重期，NLR水平与慢阻肺严重程度呈正相关，急性加重期经治疗后NLR水平明显下降，是慢阻肺患者的预后因子之一。但亦有报道称该指标在慢阻肺的GOLD 4级时降低，可能与该疾病的慢性相关的特定反应的出现有关[3]。另外研究发现[14]血小板一定程度上调节炎症反应，可作为急性期反应的标志物，血小板-淋巴细胞比率(PLR)同NLR一样在许多系统性炎性疾病中也被认为是一种新的标志物。PLR是各种应激刺激的一种免疫反应，在急性心肌梗塞、社区获得性重症肺炎、急性肺栓塞的预后有预测价值[15-16]。血小板活化现象存在于慢阻肺的稳定期与急性加重期，血小板介导的炎症因子释放亦是慢阻肺重要发病机制之一，是预后的独立因子[17]，在急性加重期PLR水平明显高于稳定期，一项研究发现急性加重组PLR中位数约为稳定组3.5倍左右，但慢阻肺的GOLD较高分级PLR值比低分级水平低，可能与疾病的慢性阶段较高的绝对淋巴细胞数有关[3]。亦有研究表明PLR预测AECOPD院死亡率准确性低于NLR，建议与NLR联合以提高预测的准确性[18]。本研究证实AECOPD死亡组NLR、PLR值显著高于存活组，推测可能炎症反应的加重及免疫功能的抑制导致病情恶化。ROC曲线显示以NLR> 10.23，其对AECOPD院死亡的预测敏感度为72.22%，特异度为82.11%。PLR> 323.68，敏感度为61.11%，特异度为87.8%。进一步证实NLR、PLR为AECOPD预后因子，其数值越大，提示预后不佳。

APACHEⅡ评分系统于1985年由Knaus等[6]提出，其包括急性生理学评分，慢性健康状态评分，年龄评分组成，分值为0～71分，分值越高，死亡风险越大，是目前普遍采用的危重病评分系统。既往研究明APACHEⅡ评分对AECOPD合并呼吸衰竭的患者预后具有预测价值，本研究中死亡组与存活组中APACHEⅡ评分均值分别为16.95±3.68、29.90±6.65，可见死亡组评分显著高于存活组，差异具有统计学意义。以25.7分为截断值，敏感度为55.56%，特异度为90.24%，对AECOPD患者预后有一定的预测价值。

在此基础上，进一步将三者进行不同组合，发现两两之间联合相较单一预后死亡价值更高，三者联合预测死亡AUC值最大，为0.892，敏感度80.56%，特异度90.24%，预测价值更佳。

综上所述，NLR、PLR、APACHEⅡ评分系统对AECOPD死亡有一定预测价值，NLR、PLR简便易得，是临床预测AECOPD死亡可靠有效的标志物，NLR、PLR、APACHEⅡ评分数值越高，预后越差，若将三者联合预测死亡风险的效果更好，对指导临床治疗有很大帮助。当然，本研究样本数量有限，研究单中心，指标结果的精确度有待进一步探索。