联合式言语训练手册在脑卒中非流畅性失语症病人言语康复中的应用

王莹娜，何小俊

［武汉大学人民医院(老年病科),湖北430060］

随着脑卒中发病率、致残率不断升高，发病年龄趋于年轻化，寻求有利于最大限度恢复功能的康复训练更是巨大的挑战。目前语言训练多集中在口语表达和听觉理解的训练方向，根据难度的不同分为：①发音训练；②字、词训练；当发音训练1周后，可以适当进行单字一词组一短句训练，可适当提示诱导；③记忆命名训练；④书写阅读训练[1-3]。但以上方法的使用工具为常规识字卡，使用起来随机、零散，病人复习字词或语言康复训练师再次评价同一字、词、短句时，需重复翻找，无个性化体现，且增加时间成本，降低康复训练的效率。大多数脑卒中病人伴有口语表达障碍，探讨并使用多种语言训练方式以期改善病人语言能力已成为亟待解决的问题。本研究运用自编词汇图表与情景对话手册对病人进行语言康复训练，为病人制定个体化、有计划、循序渐进的语言康复训练。让病人在词汇图表、语境训练提示的帮助下，按计划落实语言康复训练，逐步提高语言能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2018年12月在湖北省某两家三级甲等医院康复医学科住院病人，严格按照临床脑卒中诊断标准，选取90例脑卒中后非流畅性失语症病人。纳入标准：经颅脑CT扫描、MRI检查及脑卒中诊断标准确诊为首次脑卒中，且为左侧大脑单一病灶；病情稳定，意识清楚；经失语症筛查量表筛查，诊断为非流畅性失语症，包括复述困难、命名错误等；发病前语言正常，愿意合作；初中以上文化水平；右利手。排除标准：病情重，不能耐受测试或不愿合作；完全性运动性失语；精神障碍及认知情感障碍。根据计算机随机分组法，将病人随机分为研究组1、研究组2和对照组，每组30例。3组病人性别、年龄、病程、文化程度、言语表达障碍程度经统计学分析，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 3组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组病人采取常规识字卡进行语言康复训练。研究组1采用自编词汇图表疗法，选取日常生活常见独立且无关联词汇，每日随机选取词汇对病人进行言语训练。研究组2采用自编词汇图表与情景对话手册疗法，病人人手一本手册，按照手册编写顺序对病人进行语言康复训练，治疗过程中，言语治疗师在手册对应页面上标记当日治疗日期。

1.2.2 材料 根据病人日常生活、工作环境及文化程度，选取词汇，配上对应彩图，输入计算机，制成电子版《词汇图表》手册。该手册是一本以日常生活词汇为主线，运用词汇联想法将词汇归类，以一词配一图的表格方式向病人呈现，并围绕一个主题词展开简单的情景对话，调动病人语言学习积极性。场景分为家庭生活、家务、情感体验之爱与笑、身体、出门在外、公共场所、办公室、休闲旅游、节日聚会、天气共10大类。选取120个词语：厨房、烧水、冰箱、搅拌、端菜、倒水、刷牙、漱口、洗脸、化妆、穿衣、加热、穿鞋、打扫房间、扫地、拖地、擦窗、整理、洗衣、晾衣、叠衣服、熨斗、晒被子、拥抱、牵手、大笑、笑翻、微笑、祝福、低头、碰头、摇头、眼镜、闻、流鼻涕、说话、招手、帮忙、祈祷、挽手臂、端坐、倒立、靠坐、踮脚、饥饿、吃饱、到达、去哪、遇到、打电话、接送、上/下车、自行车、站台、晕车、公交车、过马路、跑步、打的、车费、行李、削皮、剪发、每个、点菜、请客、多少钱、买单、身份证、存/取钱、做作业、备考、头痛、挂号、过敏、打针、吃药、检查、开会、接电话、打印、复印、稍等、留言、哪位、坏了、笔、剪刀、预约、拍照、旅游、排队、烟花、过山车、乐园、钓鱼、日光浴、电影、阅读、杂志、书法、绘画、浇水、修剪、聚会、聚餐、美味、表演、贺卡、赠送、菜谱、礼物、想念、等候、天晴、下雨、下雪、刮风、闪电、彩虹。《情景对话一日一练》手册制订：将纳入《词汇图表》手册的词汇按照不同的情景组合，每次训练以一个情景为主。

1.2.3 训练过程

1.2.3.1 对照组 以常规识字卡为训练材料，由责任护士指导病人对识字卡上的字进行口语输出练习，家属参与协助此过程。

1.2.3.2 研究组1 ①发音练习：包括缩唇呼吸、口腔肌肉运动（如鼓腮）、元音练习；②《词汇图表》练习：由研究者指导病人按照《词汇图表》上的词汇内容进行口语输出练习，首先给予病人文字内容的视觉刺激，当其不能对文字词汇进行口语输出时，给予图片视觉刺激，研究者根据词汇内容向病人提问以引导口语输出。

1.2.3.3 研究组2 ①发音练习：包括缩唇呼吸、口腔肌肉运动（如鼓腮）、元音练习；②《情景对话一日一练》：以情景为主题，对此情景所包含的词汇进行口语输出练习，训练方法同研究组1。

1.2.4 训练时间 每次30 min，每天1次，每周5次，共8周。由语言康复师一对一进行康复治疗，每日训练结束时言语治疗师对病人所学内容进行整理、标记。

1.3 评估工具 言语康复训练前后，对每组病人进行语言功能及日常生活交流能力的评估。①汉语标准失语症检查量表（CRRCAE）[1]：评估内容包括自发言语、听理解、命名、复述4个项目，每个条目最高分为6分（规定时间内回答正确），最低分为1分（提示后回答错误），评估分数越高，语言功能越好。张庆苏等[4]对CRRCAE量表的信效度研究表明，CRRCAE总分和各分项目的信度系数均＞0.80，各分项目检查和总分的相关系数为0.66～0.91，CRRCAE内部各分项目的均一性较好，在评价病人的训练效果方面的敏感度为0.94。②日常生活交流能力评定法（CADL）[2]：评估交流水平分级，0～33分为需要全面辅助；34～67分为需要大部分辅助；68～92分为在家庭内独立；93～115分为实用水平；116～136分为独立水平。

1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS 22.0对数据进行处理,定量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3组病人治疗前后语言功能评分比较 3组病人治疗前CRRCAE评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后各组评分均明显提高，研究组高于对照组，且研究组2高于研究组1，各组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组病人治疗前后CRRCAE评分比较（±s） 单位：分

表2 3组病人治疗前后CRRCAE评分比较（±s） 单位：分

注：P1值为对照组与研究组1比较，P2值为研究组1与研究组2比较。

组别对照组研究组1研究组2 P1 P2治疗后61.33±12.42 78.47±14.10 87.23±12.65 0.000 0.014例数30 30 30自发言语治疗前6.87±4.24 6.17±3.75 7.43±3.38 0.501 0.175治疗后13.27±4.19 16.80±3.21 19.27±3.90 0.001 0.001听理解治疗前95.20±32.39 102.40±30.30 99.37±33.95 0.378 0.716治疗后115.30±18.17 127.73±17.06 139.47±21.91 0.008 0.024命名治疗前46.73±12.60 46.40±10.72 44.37±13.37 0.912 0.518治疗后63.10±15.15 72.03±12.83 90.57±15.79＜0.001＜0.001复述治疗前46.86±13.71 46.83±13.75 46.79±13.73 0.257 0.612

2.2 3组病人治疗前后日常交流能力比较 3组病人言语康复治疗前CADL评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），经治疗后3组病人CADL评分较治疗前明显提高，研究组评分明显高于对照组，研究组2评分高于研究组1，差异均存在统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3组病人治疗前后CADL评分比较（±s） 单位：分

表3 3组病人治疗前后CADL评分比较（±s） 单位：分

注：P1值为对照组与研究组1比较，P2值为研究组1与研究组2比较。

组别对照组研究组1研究组2例数30 30 30 P 0.000 0.000 0.000 P1 P2治疗前34.50±7.02 36.67±6.21 36.83±5.69 0.211 0.914治疗后63.40±16.04 83.03±14.25 94.50±13.51 0.000 0.002

3 讨论

脑损伤后失语症是获得性语言障碍，其中最常见的原因是脑卒中，脑卒中病人中约有1/3的病人遗留有失语症[3,5]，包括言语废用症、语法缺失、复述困难、命名错误，病人会存在声音失真、说话缓慢以及说话困难，语言的重复以及命名均不正常、存在单词遗漏现象，朗读与书写均存在一定的难度，严重影响病人预后[6-8]。言语表达障碍会使病人无法清晰、流利、正确地表达想要呈现的内心想法，从而损害病人的沟通技能，严重降低其社会参与度及生活质量，给许多病人及其家庭带来严重的心理及经济负担[9-10]。有研究表明，脑卒中失语症病人可以通过言语康复训练提高其语言理解及输出功能，使其逐步融入家庭及社会生活[11-13]。建立有序、便于查找与复习巩固的语言康复训练系统，帮助失语症病人按兴趣、有计划、循序渐进地理解及表达日常生活词语，并扩大语言空间，促进语言交往技能，提高生活质量。

本研究结果显示，词汇图表与情景对话一日一练手册疗法与词汇图表疗法，以及常规识字卡训练方法，对脑卒中后失语症病人的语言功能恢复均具有改善作用，采取CADL量表对脑卒中后失语症病人的日常交流沟通能力进行评定，经过8周干预后，3组病人CADL评分较训练前均有所提高（P＜0.05），且通过康复训练后研究组1较对照组的提升幅度更明显（P＜0.05），研究组2较研究组1CADL评分提升幅度更高（P＜0.05），即词汇图表能有效改善病人的语言功能及日常交流能力。此外，词汇图表法联合情景对话对改善病人语言能力的效果要优于单纯的词汇图表法，这可能是因为词汇图表与情景对话一日一练手册疗法给病人制订个体化的训练材料，通过图片引导及对话等多种训练技巧给病人视觉及听觉等多种信息刺激以促使病人积极配合治疗及训练，进而促使病人日常生活交流能力的提高，这与黄琴[14]研究结果表明使用语言图片能帮助病人进行言语训练相一致。

将生活工作中各类常见词汇，采用关联法汇总在一起，制定近义及反义情景对话，再配上彩图，制作成词汇图表与情景对话手册系统。人们在进行社会交际时，要有口语输出的能力，需要适应言语环境，情景对语言表达和含义理解力更深刻[15]。语言离不开说话者的运用，通过情景的语境才能够充分理解言语交际中话语所传达的意义[16]。为失语病人制定合适的语言康复训练学习策略，一日一练情景对话手册用有序的方式循序渐进地让病人每日接触语言词汇和情景对话。艾宾浩斯理论表明，记忆是一种经历事物在大脑中的反应，分为识记、保持、再认或回忆；遗忘是人对记忆事物不能再认与回忆，或错误再认以及错误回忆的现象；人体大脑对新事物遗忘规律是先快后慢，在1 d后的记忆仅为33.7%[17-18]。因此根据艾宾浩斯遗忘曲线规律，病人对语言词汇及对话应做到每日训练每日巩固强化，本图册每日根据病人兴趣选择一篇词汇及对话循序渐进对病人指导语言康复训练，图文并茂素材丰富，操作性强。这也是体现近年来临床护理健康教育中所重视的以人为本的思想。在临床上对病人进行言语康复训练时，可据病人文化程度及生活工作环境不同，选取容易激发病人张口表达意愿的场景，来对病人进行相应词汇及句子表达训练。通过每日坚持训练，反复呈现结构新颖、方式多样、图文并茂的场景，使耳朵及嘴巴形成习惯，最后促使病人自愿使用言语与人交流沟通。采用电脑版及纸质版训练手册相结合的方式，使病人回归家庭后，可以继续按照言语康复计划，有目的地去进行言语康复训练。通过长时间坚持自我训练，使病人对所接触的各种情景产生长时记忆，更便于言语交流能力的恢复，这与付开敏等[19]研究结果一致。

4 小结

综上所述，词汇图表法能有效改善非流畅性失语症病人的语言功能及日常交流能力。此外，词汇图表法联合情景对话相较词汇图表法对改善病人语言功能及日常生活交流能力的效果更为显著，可考虑将联合式语言训练手册作为非流畅性失语症言语康复的语言材料。但本研究仍存在不足之处：①纳入的样本量较少，每组只有30例；②只关注了病人院内语言功能改善的情况，缺乏对病人出院后语言功能改变的长期观察，这些都有待于进一步研究。