子宫内膜异位症合并不孕患者血清中基质金属蛋白酶-9、基质金属蛋白酶抑制剂-1、血管内皮生长因子可溶性受体、胰岛素生长因子-1、单核细胞趋化蛋白-1表达水平及临床意义

高 扬，朱 艳

1.锦州医科大学附属第一医院(锦州121001);2.辽宁省健康产业集团抚矿总医院(抚顺 113008)

子宫内膜异位症(Endometriosis，EM)是常见妇科疾病，指子宫内膜在子宫肌层外及覆面进行生长繁殖所引发的疾病。目前，临床关于EM合并不孕的发病机制尚无明确定论。但研究显示，异位内膜黏附、侵袭、血管形成是EM发生发展的重要步骤[1-3]。有报道显示，子宫内膜异位细胞具有侵袭胞外基质和基底膜的能力，影响子宫基底膜完整性，进而影响患者生育功能[4-5]。基质金属蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9，MMP-9)可降解胞外基质和基底膜[6]；基质金属蛋白酶抑制剂-1(Matrix metalloproteinase inhibitor -1，TIMP-1)则是TIMP家族中活性最强的MMP-9抑制剂，两者的动态平衡是维持子宫基底膜完整性的基础及标志[7]。血管内皮生长因子可溶性受体-1(Vascular endothelial growth factor soluble receptor -1，sflt-1)通过与血管内皮生长因子等结合，阻断相应信号传递至胞外，抑制血管形成[8]；胰岛素生长因子-1(Insulin growth factor-1，IGF-1)可诱发EM患者输卵管上皮和子宫内膜组织免疫功能紊乱及炎症损伤[9]；单核细胞趋化蛋白-1(Monocyte chemoattractant protein， MCP-1) 则具有募集巨噬细胞向炎症部位迁移的功能[10]。EM是导致育龄期女性不孕的常见原因，合并不孕症女性中约40%～50%由EM引发[10]。因此笔者通过测定EM合并不孕患者血清MMP-9、TIMP-1、sflt-1、IGF-1、MCP-1表达水平，分析其与EM合并不孕相关性，以期为EM所致不孕女性的临床诊治提供新思路。

资料与方法

1 一般资料 收集2017 年1 月1 日至2019年1月1日本院妇科门诊收治的EM及不孕患者85例和30例健康体检(对照组)的育龄期女性作为受试对象。依据患病类型将85例EM及不孕女性分为EM合并不孕组(35例)、单纯EM组(50例)。病例纳入标准：年龄20～38岁；EM及不孕患者均经临床检查确诊；近6个月内未使用过可能影响测定指标测定结果的激素类药物。排除标准：无生育需求；输卵管阻塞或男性生殖障碍所致不孕者；不愿签署知情协议书者。对照组年龄22～38岁，平均(28.52±4.16)岁。EM合并不孕组年龄21～38岁，平均(28.65±4.11)岁；EM病情的r-AFS分期[11]：Ⅰ和Ⅱ期8例(轻度)、Ⅲ期(中度)13例、Ⅳ期14例(重度)。单纯EM组年龄20～37岁，平均(28.59±4.23)岁；EM病情的r-AFS分期：Ⅰ和Ⅱ期11例(轻度)、Ⅲ期19例(中度)、Ⅳ期20例(重度)。三组受试者临床基本资料相互间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 抽取各组受试者排卵期空腹状态下肘静脉血样3～5 ml，加入离心管中，3000 r/min离心条件下离心20 min，收集离心血清保存待用。选择酶联免疫试剂盒测定各组受试者血清MMP-9、TIMP-1、sflt-1、IGF-1、MCP-1。各指标测定过程严格依照试剂盒使用说明书，MMP-9、TIMP-1、sflt-1、IGF-1试剂盒均购自于上海江莱生物科技有限公司，MCP-1试剂盒购自于上海慧颖生物科技有限公司。

结 果

1 各组受试者血清MMP-9、TIMP-1水平及MMP-9/TIMP-1值比较 见表1。单因素分析发现，三组受试者血清MMP-9、TIMP-1水平及MMP-9/TIMP-1值间差异具有统计学意义(P<0.05)。组间比较，单纯EM组MMP-9水平及MMP-9/TIMP-1值明显高于对照组，TIMP-1水平明显低于对照组(P<0.05)；EM合并不孕组MMP-9水平及MMP-9/TIMP-1值明显高于单纯EM组和对照组，TIMP-1水平明显低于单纯EM组和对照组(P<0.05)。

2 各组受试者血清sflt-1、IGF-1、MCP-1水平比较 见表2。单因素分析发现，三组受试者血清sflt-1、IGF-1、MCP-1水平间比较差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，单纯EM组IGF-1、MCP-1明显高于对照组，sflt-1水平明显低于对照组(P<0.05)；EM合并不孕组IGF-1、MCP-1高于单纯EM组和对照组，sflt-1水平明显低于单纯EM组和对照组(P<0.05)。

3 EM合并不孕患者血清学指标与r-AFS分期的关系 见表3。Pearson相关分析显示，血清MMP-9、IGF-1、MCP-1水平及MMP-9/TIMP-1值与EM合并不孕患者r-AFS分期呈显著正相关，血清TIMP-1及sflt-1水平与患者r-AFS分期呈显著负相关(P<0.01)。

表1各组受试者血清MMP-9、TIMP-1水平及MMP-9/TIMP-1值比较

注：与对照组比，*P<0.05；单纯EM组比，#P<0.05

表2各组受试者血清sflt-1、IGF-1、MCP-1水平比较

注：与对照组比，*P<0.05；单纯EM组比，#P<0.05

表3血清学指标与r-AFS分期的关系

注：与对照组比，*P<0.05；单纯EM组比，#P<0.05

讨 论

生育能力低下、甚至不孕，成为继癌症、心血管病之外的第三大疾病，不仅大大降低育龄女性本人及家庭幸福感，而且会影响到其工作生活。EM是常见的继发性不孕症发病因素之一。异位性子宫内膜侵袭性转移及生长是EM患者主要生物学特性。然而EM引发不孕的原因较为复杂，除EM本身可造成盆腔结构改变，影响患者生育功能外，还可能与患者子宫盆腔微环境等改变有关。

子宫内膜部位基质细胞(ESC)及胞外基质(ECM)等的粘附功能在EM发病初始阶段扮演重要角色。刘儒彪等[12]研究显示，EM患者病变内膜组织中MMP-9表达水平明显高于正常内膜组织，激活Wnt/β-catenin信号通路则具有上调MMP-9、VEGF表达的作用。临床研究显示，EM患者子宫异位及在位内膜组织中均可分泌MMPs和TIMPs分子；而MMP-9与TIMPs间动态平衡在协调ECM修复及降解，维持其完整性及内环境稳定等方面发挥重要作用[13]。Roshankhah等[14]研究提示，TIMP-2基因变异及MMP-9相关作用与男性不孕有关。本研究结果中三组受试者血清MMP-9、TIMP-1水平及MMP-9/TIMP-1值间比较差异具有统计学意义，且血清MMP-9水平及MMP-9/TIMP-1值与EM合并不孕患者r-AFS分期呈明显正相关，TIMP-1水平与r-AFS分期呈显著负相关。提示，其可作为判断EM及EM合并不孕患者病情及预后的生物学因子。

血管形成是EM形成的重要步骤。sflt-1是子宫内膜及胎盘组织中分布较多的细胞因子，可与相应配体结合，抑制血管生长因子分泌，从而抑制子宫内膜组织部位血管异常增生[15]。武生梅等[16]研究显示，EM患者异位组织细胞中sflt-1表达相对减弱，降低了血管形成中的抑制作用，促进了血管的形成，从而为子宫内膜异位细胞的粘附、种植及新的异位病灶的形成提供条件。Cho等[17]研究亦显示，EM患者子宫内膜异位组织中sflt-1表达显著下降，提示，抗血管形成因子在子宫内膜中异常表达可能是EM的重要机制。Koippallil等[18]用Adsflt-1/AdV0病毒载体转导原位间充质干细胞(MSC)治疗小鼠EM发现，经MSC-MAdsflt-1处理的小鼠EM病灶中约86%有MSC表达并分泌sfit-1，病灶大小显著缩小(52.8±1.8%)，且经处理的EM病变组织及周围宿主皮下层中微血管尺寸及密度均明显减少，血管内皮生长因子、MMP-2和MMP-9转录水平明显下调。提示，sflt-1下调表达与EM发病及病情进展均有显著相关性。MCP-1是重要的趋化因子，可通过趋化激活白细胞，参与机体免疫炎症反应。ESC和ECM的粘附可诱导MCP-1合成分泌，后者可反馈促进整合素依赖性细胞的粘附作用[19]；此外过表达的MCP-1可导致EM内膜反流至腹腔中，引起腹腔内局部组织中MCP-1浓度上升，腹腔内过多的巨噬细胞得到趋化激活，从而产生多种可参与细胞侵袭、粘附及血管形成的细胞因子[20]，这些作用过程均可导致EM患者病情加重。本研究结果中，EM组和EM合并不孕组患者血清sflt-1表达水平明显低于对照组，EM合并不孕组低于EM组，MCP-1表达水平变化趋势刚好相反，且血清sflt-1与EM合并不孕患者r-AFS分期呈显著负相关，MCP-1则与r-AFS分期呈显著正相关。进一步证实，抗血管形成因子在EM发病中的作用。IGF-1是一种分级结构和胰岛素相似度高的多肽类物质。EM患者病灶内膜多位于盆腔内，可直接接触内膜粘附转移所需生长因子及局部免疫炎症因子。以往临床实验认为，机体内IGFs等成分可能与EM病变内膜生长有关[21]。IGF-1还具有抑制子宫内膜细胞凋亡，促进细胞分裂等功能[22-23]。本研究结果显示，IGF-1与EM合并不孕患者r-AFS分期呈显著正相关。表明，IGF-1表达在子宫内膜异位生长及EM所致不孕发生中具有一定作用。

综上所述，女性排卵期血清MMP-9、TIMP-1、sflt-1、IGF-1、MCP-1水平及MMP-9/TIMP-1值变化与EM及EM所致不孕发病有密切关系，临床可结合排卵期血清MMP-9、TIMP-1、sflt-1、IGF-1、MCP-1表达水平测定，更好的诊断EM合并不孕病情及评价预后。