家庭聚集性新型冠状病毒肺炎患者初次就诊临床检验与CT特征分析

王迎春，孔延亮，蔚文祥，任亚文，张甲龙，张 娜△

1.陕西省铜川市人民医院影像科(铜川727000)；2.陕西省铜川市人民医院检验科(铜川 727000)

2019新型冠状病毒，因2019年12月发生在中国武汉的不明原因病毒性肺炎病例而被发现，并于2020年2月11日被世界卫生组织(World Health Organization，WHO)正式命名为COVID-19(Corona Virus Disease-19，COVID-19)[1]。该病毒传染性极强，主要经呼吸道、接触传播，以发热、全身乏力、干咳为主要临床症状，有家族聚集性发病的特点。目前国家卫健委在最新公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》中，仍将核酸检测作为确诊指标[2]。目前核酸检测存在阳性率不高、检测试剂盒不足、检测时间长等缺点，因此国内部分一线医生推荐CT作为新型冠状病毒肺炎的主要筛查方法。但是CT检测是在肺部已经产生炎症反应、引起病变的情况下才能呈现异常，因此，CT检查也具有一定的局限性和滞后性。本文回顾性分析8例确诊为COVID-19家族聚集性感染患者初次就诊的实验室和HRCT表现，初步探讨新型冠状病毒肺炎的早期实验室及CT特征，为疫情的防控筛查提供依据。

资料与方法

1 一般资料 收集2020年1月21日至2020年2月18日在初次就诊于铜川市人民医院，行实验室检查及HRCT检查，最终经呼吸道标本RT-PCR检测为新型冠状病毒核酸阳性的1组家庭聚集性病例。患者共计8例，男2例，女6例，发病年龄9～76岁，中位年龄49岁。8例早期均表现为发热干咳，且体温均38℃以上。患者的实验室初次检验结果见表1。 患者第1、2、3、4例久居武汉市并于2020年1月20日自驾回乡探亲。

2 实验室检查 检查项目：血液分析五分类、全程C反应蛋白、甲型乙型流感病毒抗原检测、肺炎支原体抗体检测、凝血试验等检测项目。主要检测仪器：血液分析五分类采用日本希森美康XN-2800全自动血细胞分析仪及其配套试剂检测；凝血实验检测使用希森美康CS-5100凝血分析仪及配套试剂检测；甲型乙型流感病毒抗原检测采用杭州文博生物医药有限公司胶体金快速检测试剂；肺炎支原体抗体检测采用珠海丽珠试剂盒检测；生化检测采用日立7600全自动生化分析仪及其配套试剂等。所有试验项目室内质控及室间质评(陕西省及卫生部)均在控。

3 CT检查方法 CT检查设备为日本Canon 80排160层CT扫描仪。患者均采取仰卧位，头先进，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下，扫描层厚5 mm，层间隔5 mm，管电压120 kV，自动管电流，采集层厚0.625 mm，矩阵512 mm×512 mm，肺窗窗位-550～-450 HU，窗宽1500 HU。纵膈窗窗位40 HU，窗宽350 HU。

4 结果分析 实验室结果由检验科两名主管检验师进行统计分析。CT图像由2名主治医师独立进行阅片。观察征象主要包括病变数目、分布、形态、密度、空气支气管征、小血管影增粗等。当判定结果不一致时，经过双方讨论后达成一致意见。

结 果

1 实验室结果 见表1。

注：NA未检查，↑升高；↓降低

2 HRCT结果 两肺胸膜下单发或多发磨玻璃密度影(Ground-glass opacity,GGO)为最主要征象。部分病例可见小血管增粗，GGO伴中央部分实变，不伴胸腔积液等影像学表现。GGO以两肺背侧分布较多，并伴小叶间隔增厚见表2。按照《新型冠状病毒肺炎的放射学诊断指南(第一版)》影像学分型，正常1例，早期5例，进展期2例，重症期0例 (图1～4)。

表22019年新型冠状病毒的初次就诊CT表现

注：阳性(+)，阴性(-)

图1～4家庭病例的CT征象：病变分布于胸膜下、外周带为主；病变数量一般为多发、至少累及2个肺叶；病变密度以磨玻璃影为主、部分伴有实变；病变形态为斑片状或大片状为主，也可为类圆形；病变邻近小血管增厚、小叶间隔增厚或纤维化。

图1 患者1:46岁，右肺上叶肺癌，左肺下叶胸膜下磨玻璃密度影伴增粗小血管

图2 患者3：9岁，右肺下叶淡薄小斑片状磨玻璃影

图3 患者5：51岁，双肺大片状磨玻璃影并部分实变、小血管增粗

讨 论

COVID-19为一种β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常呈多形性，直径60～140 nm。目前所见的传染源主要是新型冠状病毒肺炎感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源[3]。基于目前的流行病学调查，潜伏期一般为1～14 d，多为3～7 d。该病毒传播能力较强，发病机制目前尚不明确，初步考虑与出售野生动物和肉类的市场有关[4]。在最近的一项大样本研究中[5]，发热(>37.5 ℃)139例(98.58%)、咳嗽106例(75.18%)、胸闷93例(65.96%)、咳痰41例(29.08%)为主要症状。在本组家庭聚集性病例以发热和干咳为主要症状，体温均>38 ℃。该病的传播途径主要为呼吸道空气传播、接触传播、气溶胶传播[6-7]。目前还没有针对这种病毒引起的肺炎的有效治疗方法，目前临床应用的药物主要为洛匹那韦和利托那韦[8]，中药也有清肺排毒汤、白虎承气汤等多种方剂应用于重症肺炎的治疗[9]。截止2020年2月18日，全国确诊患者72530例，死亡1870例。因此，迫切需要对有临床症状者及密切接触者进行实验室联合HRCT初步筛查，争取早日控制疫情。

图4 患者8：27岁，双肺大片状磨玻璃影伴部分实变，小血管增粗，支气管扩张

1 初诊实验室检查 8例患者实验室检查的特征为：白细胞计数正常或减低，单核细胞比率升高，淋巴细胞数及比率大多降低，中性细胞数均正常，高敏C反应蛋白升高。这些特征均与《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》相符。除此之外，本组病例的血小板均正常，甲型乙型流感病毒抗原检测及肺炎支原体抗体检测均为阴性，也是本组病例的特征。也有国外文献报道：血小板部分病例减低(12%)，降钙素原高于正常(6%)，大部分血清铁蛋白高于正常[9]。单纯依靠常规实验室检查具有一定局限性，可以起到辅助诊断和筛查的效果，有助于区分病毒性肺炎和细菌性性肺炎。COVID-19确诊的金标准依然为实时荧光RT-PCR核酸检测，可以快速准确的对新型冠状病毒进行检测[10-11]。

2 初诊胸部HRCT影像表现 胸部HRCT是当前筛查和诊断COVID-19的主要手段，依据中华医学会放射性分会制定的新型冠状病毒肺炎的放射学诊断专家推荐意见第一版[3]，新型冠状病毒肺炎CT表现分为以下3期：①早期，单发或多发的局限性GGO、结节，非常淡薄的小斑片状GGO、或大片GGO。病灶多位于肺外周或胸膜下，可见增粗血管和细支气管壁增厚。②进展期，病灶范围扩大，部分实变，出现空气支气管征。③重症期，双肺弥漫性实变，密度不均匀，出现支气管扩张，严重时呈“白肺”表现。也有文献显示[13-17]，COVID-19病例胸部HRCT也可出现“铺路石征”、纤维化病灶、胸腔积液、心包积液、淋巴结肿大、胸膜增厚等征象，儿童GGO征象不如成年人典型、且病变较小呈淡薄云雾状。本研究1组家庭的8例患者初诊时的CT表现为：1例正常，6例符合早期、1例符合进展期的影像学特点。其特征性表现为：病灶多发(6例)，双肺发病为主(6例)，两肺胸膜下多发GGO(6例)，并可见增粗小血管影(7例)，大片状实变(2例)，无胸腔积液(8例)。本组患者肺部病变范围、病灶数量、病变形态也各不相同，影像学表现与其他病毒性肺炎、支原体肺炎、细菌性肺炎重叠征象较多，鉴别诊断具有一定的困难。本组患者出现临床症状的时间相差最多5 d，提示短期内家族成员均发病。因此当家族内出现确诊病例时，其他家庭成员即使无症状也可能已经受到感染，需要尽早隔离检查并进一步治疗。本组患者4胸部CT为阴性，但是患者已经发生感染，表明胸部CT与疾病的表现并不完全一致。

3 本组病例初次检查 CT检查结果7例提示病毒性肺炎可能性大，7例实验室检查排除了常规病毒感染可能。患者2的实验室检查正常，但是CT提示阳性改变；患者4的实验室检查阳性，但是CT检查正常。因此，两者都存在漏诊的可能，两者结合才能为专家组临床确诊提供依据。实验室检查主要从分子学及基因层面研究身体患病后变化，检测时间较长，影响因素较多[18]；胸部HRCT可以直观发现早期微小病变，但是也需要与流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等其他病毒性肺炎相鉴别。因此二者同等重要、且不能互相取代，目前，实验室检查HRCT均作为强推荐检查项目[19-20]。作为最重要的两种检查手段，互相佐证和配合才能够发挥诊断的最大效果。本研究的局限性和不足：本研究初步总结了家族聚集性患者初诊检验特征和HRCT特征，未随访治疗后转归及改变；样本数量少，认识不足。

本组研究8例家庭聚集性病例提示新型冠状病毒肺炎初诊早期实验室检查及HRCT图像均有一定特征，两者联合应用可以对具有临床症状或密切接触者早期筛查，然后为进一步核酸检测确诊提供依据。