陕西咸阳地区新型冠状病毒肺炎流行病学研究

郑宏波，于 芳，王一龙，苏海生，刘小莹，张瑞娟，赵文轩，刘 喆

陕西省咸阳市中心医院传染科(咸阳712000)

新型冠状病毒(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-Cov-2)属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性， 直径为60～140 nm，其基因特征与 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明显区别。目前研究表明其与蝙蝠 SARS 样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45) 同源性达 85%以上。体外分离培养时， SARS-Cov-2经过96 h左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在 Vero E6 和 Huh-7 细胞系中分离培养需约 6 d[1-6]。新型冠状病毒主要通过飞沫和密切接触传播,在相对密闭环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播可能。2019年12月以来,新型冠状病毒肺炎(Corona virus disease 2019，COVID-19)疫情从湖北省武汉市开始出现并暴发[7]， 并在1个月的时间内蔓延至全国31个省(直辖市、自治区)及新疆生产建设兵团。

截至2020年2月18日24时[8]，全国已有确诊病例74283例(累计治愈出院 14479例，累计死亡2009例)，咸阳市中心医院东郊分院为陕西省首批COVID-19定点救治医院，主要负责筛查和收治咸阳地区的COVID-19疑似和确诊患者。为进一步了解COVID-19确诊患者的发病特点和流行规律,最终实现清除咸阳地区新冠疫情的目标，本研究对咸阳地区收治的所有疑似和确诊病例开展了流行病学调查研究。

对象与方法

1 研究对象 选取2020年1月以来咸阳市中心医院首批收治的17例COVID-19确诊病例及30例疑似病例；诊断标准依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[7]，其中34例患者均具有武汉居住或武汉旅游或与确诊病例接触等流行病学史；同时，具有发热、干咳、乏力等临床表现[9-10]以及肺部影像学改变[11];患者的鼻、咽拭子或痰液标本均经咸阳市疾病预防控制中心复核确认。本研究经医院伦理委员会批准通过。

2 研究方法

2.1 临床资料收集：根据国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎病例流行病学调查方案》[12]对我院收治17例确诊患者及30例疑似COVID-19患者进行回顾性流行病学调查分析。对患者逐一开展流行病学个案调查；资料收集的主要内容包括患者一般情况、流行病学史、主要临床表现以及暴露史等[13],资料完整准确、真实可靠。

2.2 检测方法

2.2.1 标本采集：①鼻咽拭子、口咽拭子:使用无菌植绒拭子采集患者发病3 d内的鼻咽拭子、咽拭子标本，插入拭子后在靠近顶端处折断无菌拭子杆，旋紧管盖并用封口膜密封；②痰液标本：收 集 深 部 咳 嗽 痰 液 置 于 装 有 2 ml蛋 白 酶 K(1 g/L)的一次性无菌旋盖采样杯中，收集后旋紧杯盖使用封口膜密封，30 min内送检；③血液标本：采集发病后7 d内的患者，使用含有乙二胺四乙酸抗凝剂的真空釆血管采集血液标本2～4 ml；

2.2.2 核酸检测：17例患者分别采集了口咽拭子15份，鼻咽拭子12份。其中5例患者由医院在患者入院当天采集相关标本，送咸阳市疾病预防控制中心(Center for diseases prevention and control,CDC)检测核酸并复核，均通过实时荧光RT-PCR进行新型冠状病毒核酸阳性检测。

结 果

1 基本情况 自2020年1月20日开始收治疑似与确诊新型冠状病毒肺炎患者，并逐渐呈上升趋势，到1月24日收治病人数达顶峰，如图1、图2、表1所示。17例确诊患者中，男10例(59%),女7例(41%)；男∶女=1.43∶1； 17例均汉族(100%)；慢性基础疾病9例，其中，高血压1例，糖尿病1例，脑梗死2例，慢性乙型肝炎1例，淋巴瘤1例；年龄9～68岁，9～18岁1例(小学生1例,占5.9%)，18～60岁13例(76.5%)，>60 岁 3 例(17.6%)。

30例疑似患者中，男17例(56.7%)，女13例(43%)；男∶女=1.31∶1；汉族30例(100%)；慢性基础疾病9例，其中，高血压2例，糖尿病2例，慢性乙型肝炎1例，胃癌术后1例；年龄8月至69岁，8月至18岁3例(婴儿1例，小学生2例，10.0%)，18～60岁24例(80.0%)，>60 岁 3 例(10.0%)。

图1 患者收治入院时间

2 暴露史 47例确诊及疑似患者中有武汉旅居史者35例(74.47%)，接触周围人群而感染发病者10例(21.28%)；无明确接触史患者2例(4.26%)，见图3A。17例确诊患者中有武汉旅居史者11例(64.71%)，接触周围人群而感染发病者4例(23.53%)；无明确接触史患者2例(11.76%)，见图3B。

3 临床表现 47例确诊及疑似患者中发热30例(68.83%)，其中体温<38.5 ℃者25例 (53.19%)，38.5℃ ～40℃ 者5 例(15.64%)， 无发热17例(36.17%)，干咳10例(21.28%)，胸闷 5 例(10.64%)，腹泻2例(4.26%)。

4 实验室检查

4.1 如图4所示，17 例确诊患者血常规中，13例(76.47%)WBC 正常，4例(23.53%)白细胞轻度降低 ；17例PCT均正常；6 例(35.29%)患者外周血淋巴细胞计数减少；16 例(94.11%)SAA 升高；10 例(58.82%)CRP 升高；4 例(23.53%)肝酶(ALT)升高,17例心肌酶均未见异常。

图2 患者性别比例

表117例确诊患者的基本情况

图3 患者感染原因

4.2 30例疑似患者血常规中，17例(56.66%)WBC 正常，13例(43.34%)白细胞轻度降低,27例(90%)PCT 正常，3例(10%)PCT 升高；5 例(16.67%)患者外周血淋巴细胞计数减少，25 例(83.34%)患者外周血淋巴细胞计数正常；13 例(43.33%)SAA 升高；12 例(40%)CRP 升高；5 例(16.67%)肝酶(ALT)升高，30例心肌酶未见明显异常。

4.3 影像学改变:根据 17例 NCP 患者的 CT 影像学表现，总结典型征象表现如下： 10例 (58.82%)表现为双肺多发毛玻璃样结节影，部分内可见支气管充气征；2 例(11.78%)表现为单肺大片渗出影，病灶内可见支气管充气征；1 例(5.88%)患者表现为单发磨玻璃样结节影(GGO)；1 例(5.88%)表现胸膜下条索及少许渗出影；1 例(5.88%)为双侧胸膜下间质性改变，内可见肺泡间隔增厚；1 例(5.88%)表现双肺弥漫性毛玻璃影、实变影及结节灶,1 例(5.88%)胸部CT未见异常。

图4 病患血检结果

5 治疗和转归 所有患者均通过陕西省及咸阳市两级专家组共同会诊后制订治疗方案，均予洛匹那韦/利托那韦片(200 mg/50 mg，粒/次，2 次/d)进行治疗+ α-干扰素雾化吸入(每次 500 万 U+灭菌注射用水 2 ml，2 次/d)+胸腺肽α1皮下注射(每次 1.6 mg+0.9%氯化钠注射液1 ml，1 次/d)其中 2 例患者在治疗过程中出现咳黄痰， 痰量较多，给予莫西沙星片(0.4 g，1 次/d)口服进行治疗；1 例患者年龄较大，血清学支原体抗体检测阳性，经专家会诊后给予阿奇霉素[14](0.5 g，1 次/d)治疗。所有患者经治疗后 病情平稳，无患者进行机械通气，10例患者经治疗后临床症状消失，影像学表现吸收，COVID-19核酸检测 2 次(非同一天)阴性，予以出院，自行居家继续医学观察 14 d。

讨 论

通过对47例COVID-19疑似及确诊病例的流行病学调查发现，咸阳地区的COVID-19属于输入型疫情，是由于春节期间从武汉地区返回咸阳地区的人员自身发病和与其密切接触者发病。图1显示除夕为收治病人的高峰期，这是由于除夕前1周左右春运开始，学生、外出务工人员陆续回咸，发病日期也符合新冠肺炎的发病规律。除去74.47%具有武汉旅居史的病例外，21.28%的收治病例是由于接触发热病人导致，符合新冠肺炎病毒人传人的特点[15-17]，基本属于咸阳地区主要为输入性病例的特点，因此咸阳地区的新冠肺炎疫情防治重点主要是严查武汉回归人员及其亲密接触人员，尤其是春节期间已经有过亲密接触人员，通过有效的活动轨迹巡查就可以顺利切断疫情传播源。另外，从患者性别比例可以看出男性居多，这主要反映了男性在流动性工作中占比相对较高，符合咸阳地区劳务输出的特征。

通过对 47 例COVID-19 收治患者的临床资料进行分析可以看出，63.83%的病人具有发烧的症状，其次是干咳(21.28%)、胸闷(10.64%)和腹泻(4.26%)，说明发热是目前最值得关注的疑似表现，虽然与其他冬季流感的典型特征没有明显的区别，但仍然是群众自我评估的主要依据之一。如果群众出现了发热和干咳、胸闷、气短、胸痛等症状，应尽快前往定点医院发热门诊进行进一步排查。另外，在47例收治的病患中，确诊病人比例为36%，其余64%病例均为普通肺炎和呼吸道感染病患，这表明咸阳地区的新冠肺炎比例属于低水平，新冠肺炎疫情人处于前期播散阶段，及时有效的防控就可以有效地控制疫情出现爆发的可能。而在确定疑似新冠肺炎和确诊病人的治疗经验中，CT和核酸检测仍然是最有效的两种手段。咸阳地区CT甄别肺炎患者比例为58.82%，核酸检测甄别肺炎患者比例为36.17%，虽然CT不能作为主要的判别标准，但是可以作为较快的鉴别手段确定疑似病人。普通 X 线胸片可能导致早期病变的遗漏，因此在目前疫情严峻的情况下，对于发热患者推荐进行胸部 CT 检查。研究显示，新型冠状病毒性肺炎胸部 CT 具有一定的特征性，如早期多表现为多发片状磨玻璃状阴影，其内可见网格状改变，胸腔积液少见。本文多数患者具有典型的 CT 表现：早期出现单发或多发斑片状磨玻璃影，多伴有条索及支气管空气征。无胸腔积液或纵隔淋巴结肿大。对于快速进展的肺炎患者，且胸部 CT 具有上述影像学表现时，结合流行病学史和感染风险，应高度怀疑COVID-19。虽然影像学不能作为最终诊断，但结合临床及实验室检查可极大提高对该病诊断的准确性。在血常规检测结果中， 11 例患者 WBC 多正常，6例患者白细胞会降低，6例患者淋巴细胞计数减少，多数 SAA 升高，约半数病例 CRP 升高，PCT 一般正常。

综上所述，咸阳地区确诊的COVID-19患者多数为输入病例，排查与武汉返回人员有亲密接触史的人员是工作之重，可以尽快切断疫情传播源头；COVID-19早期阶段的临床表现、核酸检测和CT征象存在时间上的差异，这种差异有可能导致疾病传播的风险增大，早期确诊仍需要靠核酸检测，但胸部CT也是一种可靠的筛查手段，可以用于疫情的防控；SAA联合 PCT、CRP 可能对 COVID-19 是否合并有细菌感染具有一定的提示作用[18]。根据目前咸阳地区收治病人的形式，咸阳地区的疫情处于流行前期阶段，居民通过佩戴口罩和减少聚集活动就可以有效防止疫情播散，没有必要出现过度恐慌的状态。政府部门通过排查武汉返回人员的流行病学史就可以早期有效控制疫情。在病患治疗方面，目前针对COVID-19 已有多种药物进入临床，通过《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 试行第六版》中推荐的药物治疗后患者病情稳定。本组研究入组病例样本量较少，仍需大样本研究为临床上诊断及治疗 COVID-19 提供依据。