术前呼气峰流速对肺癌患者肺叶切除术后肺部并发症预测价值的研究

陈春雨，顾江魁 ，葛圣林

肺癌是世界范围内致死率最高的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居首位［1-2］。手术仍然是肺癌首要的治疗方法之一，特别是对于具有可适当切除的前恶性或早期病变的患者［3］。多项研究显示术后肺部并发症（PPC）是肺癌患者预后因子之一，与术后的短期和长期生存率均显著相关［4-6］。因此，对于肺癌患者术前评估中针对PCC风险进行评估是围手术期的重要内容。近年来的研究显示，术前相关检查可对肺切除术后PPC 进行预测，如第1 秒用力呼 气 量（forced expiratory volume in one second，FEV1）［7］、6 分钟步行距离（6-min walk distance，6-MWD）［8］、咳嗽反射［9］、术前生活质量［10］等因素均与患者肺切除术后PPC 发生显著相关。呼吸峰流速（peak expiratory flow，PEF）是肺功能检查常用的主要指标之一，其大小与患者呼吸肌力量、气道口径有关，是气道阻塞程度的一项客观指标。但关于PEF在肺癌肺叶切除术后PPC发生预测价值的研究尚十分缺乏。因此本研究旨在探索肺癌患者肺叶切除术前PEF 与术后PPC 之间相关性，明确术前PEF 对术后PPC的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2015 年1 月—2018 年6 月期间就诊于安徽医科大学附属阜阳医院的150例肺癌患者，其中男91 例，女59 例，平均年龄（61.5±7.3）岁，腺癌102 例、鳞癌48 例，109 例接受电视胸腔镜手术，41 例接受开胸手术。根据是否出现PPC分为PPC组（29例）和无PPC组（121例）。纳入标准：（1）病理确诊为肺癌。（2）术前评估有手术指征，并且接受肺叶切除术。（3）术前1周内完成肺功能检查并有PEF结果可追溯。排除标准：（1）无肺功能结果或PEF结果不可用。（2）行非根治性手术治疗患者。

1.2 数据采集 收集患者的一般资料（性别、年龄、吸烟史）、肺功能检查结果［FEV1、用力肺活量（FVC）、PEF］、合并症、临床分期、手术方式、手术时间、住院时间、PPC。其中PPC采用STS/ESTS 标准［11］，主要包括肺不张、肺炎、急性呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）、机械通气超过48 h、气胸且持续漏气超过7 d、任何原因导致的再插管、任何原因导致的气管切开、脓胸、乳糜胸或支气管胸膜漏。

1.3 统计学方法 数据分析所用软件为SPSS 17.0（IBM Corporation）。所有连续性变量均行正态分布检验并采用均数±标准差（）表示；组间比较采用独立样本t检验，分类变量采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法，采用多因素Logistic 回归评估患者术后发生PPC 的影响因素。通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及曲线下面积（area under the curve，AUC）评估PEF对PPC的预测价值。双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者基本信息 所有患者中共有29 例出现 PPC，与无 PPC 组相比，PPC 组患者合并 COPD 比例升高，住院时间延长，PEF下降（P＜0.01）。2组性别、年龄，吸烟史、FEV1、FVC、临床分期、病理类型、手术方式、手术时间及输血量等指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 患者发生PPC 的影响因素分析 以是否发生PPC 为因变量（否=0，是=1），以COPD（无=0，有=1）、FEV1 和PEF 为自变量进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，有COPD 病史是肺叶切除术后PPC发生的独立危险因子，而PEF 升高为PPC 发生的保护因子。见表2。

2.3 PEF 预测PPC 的临床价值分析 ROC 曲线结果分析显示，在平衡敏感度和特异度后（Youden 指数最大值），PEF预测肺叶切除术后PPC发生的临界值为297 L/min，此时敏感度和特异度分别为68.6%和 79.2%，AUC 为 0.773（95%CI：0.742～0.803）。见图1。

Tab.1 The basic information of patients enrolled表1 入组患者基本信息

Tab.2 Results of multivariate regression analysis of the correlation between clinical parameters and PPC表2 各临床参数与PPC相关性多因素回归分析结果

3 讨论

肺癌患者术后肺部并发症是影响其预后的重要因素之一，对PPC 进行预测和预防是肺癌围手术期的重要内容［12］。本研究显示，对于接受肺叶切除术治疗的肺癌患者，术前肺功能检查中PEF 减低与PPC发生显著相关，是PPC发生的独立预测因子。

Fig.1 ROC curves of PPC occurrence predicted by PEF图1 PEF预测PPC发生ROC曲线

肺功能检查是肺癌围手术期评估的重要内容之一，肺功能中的部分指标与肺癌患者术后死亡率显著相关，鉴于此，多项指南均提出术前针对心肺功能进行评估的重要性［13］。FEV1 是反映气道阻塞的关键性指标之一，Almquist 等［14］开展的一项回顾性研究显示，对于Ⅰ～Ⅱ期的非小细胞肺癌患者（81%接受肺叶切除术），术前肺功能检查中FEV1 与患者远期预后无明显相关性，但FEV1下降患者住院时间显著延长［14］。Pehlivan 等［15］研究发现，术前肺康复锻炼可显著改善患者FEV1 并减少根治性手术PPC 发生。上述结果均提示FEV1 对肺癌患者PPC 的重要预测价值。本研究结果显示，对于肺叶切除的肺癌患者，发生PPC 患者的术前FEV1 显著低于对照组，但多因素回归分析则未显示FEV1 是PPC 的独立预测因子，这可能与多重回归分析中纳入了COPD 这一因子相关。

与FEV1 类似，PEF 也可以反映气道阻塞情况，此外还与患者呼吸肌肌力等相关，对小气道阻塞更为敏感［16］，较早的一项研究也证实，PEF 与 FEV1 之间并不存在显著相关性［17］，这提示PEF 是独立于FEV1 的一个参数。近期发表的一项基于中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）的数据分析结果显示，PEF 与受试者腹肌及双手握力显著相关［18］。周坤等［19］的一项回顾性研究显示，术前PEF 与术后PPC发生显著相关。这些结果提示PEF可能是患者全身一般状况和气道阻塞的参数之一，本研究则进一步通过回归分析等证实，对于接受肺叶切除的肺癌患者，术前PEF与术后PPC发生密切相关，是PPC发生的独立预测因子。本研究通过ROC 曲线获取PEF预测PPC的临界值为297 L/min，这与周坤等［19］研究相比略低（320 L/min），可能是纳入患者的差异性导致。

综上所述，本研究证实了PEF 降低与肺叶切除术后PPC发生显著相关，是PPC的独立预测因子，在肺癌患者围手术期评估中起到重要作用。