经关节镜治疗儿童急性化脓性骨髓炎的临床研究

牛学强

（郑州大学第三附属医院 河南郑州450052）

化脓性骨髓炎可分为急性和慢性两种类型。急性化脓性骨髓炎起病急、进展快，临床表现有寒战、高热等明显的脓毒症症状，若未予以及时、有效的治疗，导致急性期症状未能得到良好的缓解，病情迁延，可进一步发展为慢性化脓性骨髓炎，对患者预后及身心健康均构成严重威胁[1～2]。目前，临床上对于急性化脓性骨髓炎的治疗多主张给予手术引流减压结合抗感染治疗，但传统切开引流术对机体正常结构破坏较大，术后容易导致关节功能障碍，预后并不理想。本研究对急性化脓性骨髓炎患儿采用关节镜微创技术治疗，疗效显著。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年8 月～2018 年9 月收治的62 例急性化脓性骨髓炎患儿作为研究对象，根据患儿治疗方式的不同分为观察组和对照组各31例。对照组中男20 例，女11 例；年龄5～14 岁，平均年龄（9.27±1.36）岁；发病至入院时间3～14 d，平均（6.48±1.53）d；病变部位：胫骨上段18 例，股骨下段13 例。观察组男18 例，女13 例；年龄4～13 岁，平均年龄（9.24±1.34）岁；发病至入院时间3～12 d，平均（6.52±1.50）d；病变部位：胫骨上段17 例，股骨下段14 例。两组患者一般资料相比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已经获得我院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：经实验室、影像学检查确诊为急性化脓性骨髓炎；病灶部位可见脓性分泌物；存在患肢局部剧烈疼痛、活动受限、无法负重站立等临床表现；患儿家属同意本研究并自愿签署知情同意书。排除标准：先天性骨性疾病；合并其它器质性病变。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 接受传统切开手术治疗。全麻，患儿取仰卧位，于体征最明显的位置作一切口，纵行切开骨膜将脓液排出。向两侧剥离骨膜，用骨钻钻孔直达骨髓腔，观察是否有脓液流出。若未有脓液流出，而钻孔已达减压作用，即可缝合切口，结束手术；若发现有脓液流出，应立即在钻孔处凿除适当大小的皮质骨进行开窗，以达到髓腔内减压和通畅引流的作用。吸净脓液，将将脓液送培养和药敏试验，并以0.9%氯化钠注射液进行冲洗，将游离的碎骨及坏死的组织进行清理。最后缝合切口，于切口深处置一乳胶管，便于术后引流、冲洗。

1.2.2 观察组 接受关节镜微创技术治疗。全麻，患儿取仰卧位，B 超定位确定3 个穿刺点，分别位于病灶中心、病灶近心端偏后侧、病灶远心端偏前侧。首先，于病灶中心穿刺点进行穿刺，用开口锥在皮肤开口后连鞘壳直接进入脓腔，当有落空感出现时，注入0.9%氯化钠注射液20 ml，回吸成功后表明穿刺成功，抽吸脓腔内脓液送培养和药敏试验，再注入0.9%氯化钠注射液对脓腔进行反复冲洗至清液。置入关节镜对脓腔进行观察，再于病灶近心端偏后侧、病灶远心端偏前侧穿刺点分别进行穿刺。然后，对脓腔内坏死组织进行清理，再反复冲吸脓腔，并于病灶中心钻孔进行减压，再次进行冲洗后于病灶远心端偏前侧穿刺点置入对冲引流进水管至脓腔，于病灶近心端偏后侧置入乳胶管作为出水管，对冲引流通畅，便于术后冲洗。最后缝合切口，结束手术。

1.2.3 术后常规处理 卧床休息，根据脓液培养及药敏结果，使用抗生素至体温正常后14～28 d；关节腔引流清亮且1 d 内引流量＜20 ml 即可将引流管拔除；术后10～14 d 拆除缝线；术后每3 天进行1 次复查，10～15 d 后，患儿病情稳定即可出院。术后14 d 内尽量避免患肢负重，术后14～28 d 可部分负重，28 d后根据病情可逐渐完全负重。术后均随访6 个月。

1.3 观察指标 （1）治疗效果。症状完全消失，血常规等实验室检查结果恢复正常，X 线片示骨质修复良好为痊愈；症状基本恢复正常，血常规等实验室检查结果显著改善，X 线片示病变未继续发展为好转；症状、体征及血常规等实验室检查结果无改善或恶化，X 线片示病变继续扩散为无效。总有效率为痊愈率与好转率之和。（2）术前及术后1 d 的疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，分数0～10分，0 分为无疼痛，10 分为剧烈疼痛。（3）术前及术后7 d 的炎症指标水平，包括C 反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、中性粒细胞计数。（4）并发症发生情况。

1.4 统计学处理 数据处理采用SPSS24.0 统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率为96.77%，高于对照组的74.19%，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 两组手术前后疼痛程度与炎症指标比较 治疗前，两组VAS 疼痛评分及炎症指标水平比较，差异无统计学意义，P＞0.05。观察组术后1 d 的VAS疼痛评分及术后7 d 的炎症指标水平均低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组手术前后疼痛程度与炎症指标比较

表2 两组手术前后疼痛程度与炎症指标比较

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2.3 两组并发症发生情况比较 观察组术后未出现血管神经损伤、慢性骨髓炎及骨坏死缺损等严重并发症，出现1 例切口感染；对照组出现血管神经损伤1 例，切口感染4 例，慢性骨髓炎1 例；观察组的并发症发生率为3.23%，低于对照组的19.35%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

儿童急性化脓性骨髓炎为骨科常见病，多由于身体其他部位感染灶的细菌通过血流传播致骨组织感染发病，病变进展迅速，需及时予以有效的治疗以控制感染，避免致残等严重后果发生[3～5]。传统手术治疗主要是通过骨膜下脓肿切开、病灶区钻孔或开窗减压引流等操作改善病灶高压状态，进而减少脓液对骨组织的破坏，避免形成死骨，并缩小骨组织感染范围。但创伤较大，易对骨的血运造成破坏，并且当骨髓炎病变进展至软组织感染时，脓液充满了整个骨髓腔，此时若单纯进行开窗引流，很难将骨髓腔内脓液彻底清除，留下并发慢性骨髓炎的隐患。

现阶段，随着关节镜技术的快速发展，在化脓性骨髓炎诊疗方面也得到了广泛的应用。与传统手术相比较，患者术后疼痛轻，康复时间短，且切口小，美观度高，对关节功能影响小。本研究结果显示，观察组治疗总有效率为96.77%，高于对照组的74.19%，P＜0.05；观察组术后7 d 的CRP、WBC、ESR、中性粒细胞计数水平均低于对照组，P＜0.05。说明经关节镜治疗儿童急性化脓性骨髓炎，能够获得比传统切开引流手术更佳的治疗效果。在关节镜手术中，由于儿童肌肉较成人更为薄弱，关节相对浅表，关节囊、韧带相对松弛，因此，于牵引下建立通道较为容易。首先，以B 超定位后经皮穿刺通道进入脓腔，能够有效避免因反复穿刺而导致的脓液扩散感染，脓液排除后冲洗至清亮再经第2 个穿刺孔进入脓腔，有利于清理脓腔内其他坏死组织，一般通过这两个通道即可很好地完成清理、灌洗、引流。传统切开手术术后患者伤口疼痛往往较为明显，且卧床时间长，容易合并切口感染等并发症，患儿配合度相对较差，进而对关节功能恢复造成一定的影响。而经关节镜治疗儿童急性化脓性骨髓炎能够明显减轻术后疼痛，减少术后并发症的发生，更有利于患儿早期康复。观察组术后1 d 的疼痛评分低于对照组，P＜0.05；观察组并发症发生率低于对照组，P＜0.05。综上所述，关节镜微创技术应用于儿童急性化脓性骨髓炎，克服了传统手术创伤大、术后恢复慢的不足，更适合于临床推广应用。