皮肤牵张术结合生肌拔毒散治疗皮肤缺损的疗效观察

李骥 帅永明 涂淑强 曾凡辉

（江西省南昌市洪都中医院 南昌330006）

随着我国交通、工业的不断发展和车辆数量的不断增加，高能量创伤事故的患者也在不断增加，对于此类患者，不仅表现为损伤部位的严重骨折，其中大多数伴有神经血管损伤和大面积软组织污染缺陷。患者常因损伤、感染等导致皮肤缺损和骨外漏，需要进行皮瓣移植手术。皮瓣移植术可促进患者伤口愈合，但存在供区二次损伤、术后瘢痕影响美观、患肢制动导致临近关节挛缩僵硬及移植皮瓣感觉较差等缺点[1]。本研究对比了皮肤牵张术联合生肌拔毒散与皮肤牵张术结合常规换药治疗皮肤缺损的疗效观察。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016 年6 月～2019 年4 月我院收治的19 例大面积皮肤缺损患者，根据治疗方法的不同，分为生肌拔毒散组15 例与常规换药组14 例。生肌拔毒散组男11 例，女4 例；年龄21～58岁，平均42.27 岁；单纯骨折12 例，骨折合并神经血管损伤3 例；皮肤缺损部位：小腿12 例，足部2 例，大腿1 例；致伤原因：交通事故7 例，机器挤压伤1例，高处坠落伤2 例，重物砸伤3 例，骨折钢板内固定后切口不愈合2 例；皮肤缺损范围：27～125 cm2；损伤严重程度按Gustilo 分型：ⅢA 型10 例，ⅢB 型5 例。常规换药组男9 例，女5 例；年龄24～56 岁，平均39.93 岁；单纯骨折11 例，骨折合并神经血管损伤3 例；皮肤缺损部位：小腿12 例，足部2 例；致伤原因：交通事故9 例，重物砸伤3 例，骨折钢板内固定后切口不愈合2 例；皮肤缺损范围：32～165 cm2；损伤严重程度按Gustilo 分型：ⅢA 型11 例，ⅢB 型3 例。两组患者性别、年龄、皮肤缺损面积、Gustilo 分型等基线资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 皮肤牵张术：患者接受硬膜外麻醉，清创消毒创面及皮肤周缘后，可选择直径约为1.0 mm 或1.5 mm 的骨科圆针。圆针的方向与伤口的长轴对齐以利于直接闭合伤口。在伤口的一端，在距离伤口边缘0.5～1.0 cm 的距离处选择穿刺点，并且从皮肤外侧斜向下将2.0～3.0 cm 圆形针插入真皮层与皮下组织交界处。潜行2.0～3.0 cm 后，再次将其穿出皮肤外，并重复直至出针处，圆针的边缘和伤口边缘为1 cm。选用可持续皮肤牵张器装置，拧紧牵张器螺帽至皮肤有扩张趋势，根据皮肤所需张力大小维持张力。观察皮肤是否有扩张趋势，皮肤颜色没有变化，用无菌敷料覆盖，手术时间约为45 min。

1.3 换药方法

1.3.1 生肌拔毒散组 生肌拔毒散由南昌市洪都中医院药房制备和统一提供，为院内制剂，方剂组成：乳香10 g、没药10 g、煅龙骨10 g、冰片10 g、煅石膏15 g、煅炉甘石10 g、红粉6 g、血竭10 g、黄丹6 g、轻粉6 g。将上述药物研磨为极细的粉末，后储存在棕色玻璃瓶中备用。使用方法：对于新鲜的开放性损伤（无骨折或合并骨折），彻底清创，去除坏死组织、血凝块和异物，必要时探查神经血管损伤（合并有骨折者可视情况行外固定）。对于闭合缓慢的伤口，若肉芽生长尚可，可不用分离皮肤边缘，只需去除伤口表面的坏死组织，行常规消毒铺巾清创后，用棉签取适量生肌拔毒散平铺、均匀涂抹在创口表面，用无菌敷料覆盖伤口并包好。根据患者的伤口渗出情况，敷料更换频率为每天1 次或2 次。

1.3.2 常规换药组 使用碘伏对创面进行彻底消毒清创，注意严格执行无菌操作，然后用凡士林纱布或无菌纱布覆盖伤口并包扎，每日1～2 次。

1.4 术后处理 术后卧床，每日换药1～2 次，并观察牵张皮肤色泽及骨圆针切割皮肤情况，必要时调整皮肤牵张器的松紧度，应用前列地尔注射液改善微循环。7～14 d 后若皮肤牵张至完全覆盖创面时行皮肤缝合或行游离植皮术，视皮肤愈合情况拆除皮肤牵张器。

1.5 观察指标 对比两组患者住院时间、创面闭合时间、手术次数的差异。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析。两组间计量资料以（）表示，采用独立样本t 检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

生肌拔毒散组1 例患者伤口出现过敏反应，予减少敷药剂量后缓解；1 例患者出现伤口感染，经彻底清创及敏感抗生素处理后伤口愈合。常规换药组2 例患者术后出现伤口感染，经彻底扩创等治疗后好转。生肌拔毒散组6 例患者损伤创面经过2 次牵张术后痊愈，7 例经3 次牵张术后痊愈，2 例经4 次牵张术后痊愈；常规换药组4 例患者缺损创面经过2 次牵张术后痊愈，7 例经3 次牵张术后痊愈，3 例经4 次牵张术后痊愈。生肌拔毒散组平均住院时间和创面闭合时间短于常规换药组（P＜0.05），两组手术次数比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。患者随访3～6 个月，在末次随访时，所有患者下肢皮肤创面缺损均闭合、未出现皮肤坏死。整个牵张治疗过程中无克氏针切割皮肤现象，牵张后皮肤色泽同正常皮肤，张力可，毛发生长正常。

表1 两组患者临床疗效比较

表1 两组患者临床疗效比较

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3 讨论

对于各种创伤，如重物挤压、车辆压伤等造成的肢体皮肤缺损，常通过皮片移植手术及皮瓣移植手术修复[2]。植皮手术具有操作简单、取材方便的优点，但受取材部位的限制，愈合后皮片较薄不耐摩擦，可能有色素沉着[3]。对于复杂创伤性骨折创面如骨外露等，则无法行皮片移植术，而皮瓣移植修复术的手术操作难度大，故未能在临床上得到广泛应用。皮肤牵张术用于拉伸皮肤以修复骨暴露和大量皮肤缺失的创面，则最大限度地减轻了患者二次损伤，提高疗效[4]。临床工作中，皮肤牵张术可用于多种因素导致的皮肤缺损创面，包括严重开放性骨折伴皮肤缺损、骨缺损、骨筋膜室综合征、筋膜间室切开术、手术切口感染不能闭合、糖尿病足溃疡、瘢痕切除等引起的皮肤缺损。皮肤牵张术用于四肢、躯干、腹部等部位的皮肤缺损，可将复杂的不规则皮肤缺损修复转化为简单的缝合，因此在临床上逐渐得到推广。

在严重开放性骨折患者的皮肤缺损中，常伴有局部严重的软组织污染，感染发生率较高等风险，单纯使用皮肤牵张术时，其肉芽组织生长较缓慢，伤口愈合时间长，增加了住院时间和费用。而生肌拔毒散在历代中医外科典籍中都有记载，享有伤科疮疡圣药之美称，其方剂主要由乳香、没药、冰片、煅炉甘石、煅龙骨、煅石膏、血竭、轻粉、红粉、黄丹等药物组成[5～6]。方中乳香、没药可活血化瘀止痛；冰片味辛苦，微寒，功效性走而不守，亦能生肌止痛，生肌敛疮；煅炉甘石则具收湿敛疮之效；煅石膏和煅龙骨相配，生肌敛疮之功效更甚；血竭祛瘀定痛、止血生肌；轻粉外用有明显杀菌作用；红粉祛腐、生肌、拔毒、祛脓，与黄丹合用，解毒去腐生新之力更著[6]。现代药理实验也证明[7～11]：（1）生肌拔毒散可抑制微生物尤其是细菌的生长，具有抗感染的作用，尤其是对金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌、大肠埃希氏菌等有明显的杀（抑）菌作用；（2）生肌拔毒散可扩张局部小血管，改善血液循环，促进皮肤新陈代谢和新生的肉芽组织生长；（3）生肌拔毒散还能减轻伤口的炎症反应，促进创口愈合，减少局部瘢痕挛缩，改善皮肤弹性等。因此，笔者根据既往文献研究和临床经验，将皮肤牵张术与生肌拔毒散结合应用，以期收到更好的临床疗效，特别是在促进肉芽组织生长和降低感染风险方面。

本研究结果数据表明，对于年龄、性别和皮肤缺损程度相似的患者，单纯常规换药可能存在一定的不足之处，而在结合应用生肌拔毒散后，患者创面闭合时间和住院时间均明显短于常规换药组（P＜0.05），说明生肌拔毒散确实具有促进切口愈合，降低感染风险的效果，两者结合使用可提高皮肤牵张术的疗效。但由于其方中含有铅、汞等对局部软组织刺激性较大的重金属药物，故对肝肾功能不全的患者应慎用[12]，且在敷药后注意观察患者反应，若出现过敏等情况应及时对症处理。总的来说，皮肤牵张术结合生肌拔毒散治疗皮肤缺损的临床疗效满意，操作简便，值得推广使用。