血管瘤样纤维组织细胞瘤病理诊断2例并文献复习

王芳 相龙全 王海庆 程军 周凤娟

血管瘤样纤维组织细胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH）主要发生在儿童及青年人，是一种中间型肿瘤，罕见，常见于四肢真皮深层或皮下，临床主要表现为无痛缓慢生长的肿块，偶然发现，无不适症状。镜下特征：低倍镜下肿瘤境界清楚，有较厚的纤维性假包膜，包膜处有较多淋巴细胞、浆细胞浸润，形成“外周袖套”结构，部分区域淋巴组织增生形成淋巴滤泡。瘤组织呈实性片状或结节状分布，部分区域席纹状排列，间质内可见散在分布的淋巴细胞、浆细胞，可见薄壁血管和不规则的假性血腔，高倍镜下瘤细胞大多形态温和，呈多边形、卵圆形或梭形，肿瘤细胞胞质淡染、嗜酸性，和圆形、卵圆形、核膜清晰，染色质稀疏，部分肿瘤细胞可见核仁，多位于中央［1］。

1 材料和方法

2例血管瘤样纤维组织细胞瘤，标本以10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，分别进行HE 染色及免疫组织化学标记。免疫组织化学采用罗氏全自动免疫组织化学染色仪进行染色。所用 一 抗Vimentin、Desmin、CD68、EMA、CD99、MyoD1、CD34、CD31、SMA、S-100、CyclinD1、CD20、CD3、CD10、Bcl-2 和Ki-67 均为迈新公司产品。随访2例患者分别37 个月、33 个月，患者身体均状况良好，无复发、转移。

2 结果

2.1 临床资料

2例男性患者，术中见2例位于皮下，肿物较硬，边界尚清，活动差，肿物内可见有暗黑色陈旧性积血；其中1 例左腹股沟见肿大淋巴结，边界尚清，活动尚可，大小约（3×2×2）cm。（见表1）

2.2 病理检查

大体检查：单发肿块，肿瘤大小分别约为（3.5×2.8×2.2）cm，（2.6×1.8×0.8）cm，切面灰白、灰红，囊实性，质硬，与周围组织界清。

镜下特点：低倍镜下，肿瘤周围有较厚的纤维性的假包膜包被，被膜内外有较多的淋巴细胞及浆细胞浸润，瘤细胞呈不规则巢状、片状及结节状生长，镜下有血管腔样结构；高倍镜下瘤细胞呈多边形的组织细胞样细胞组成，部分呈梭形或肌样细胞分布，细胞质丰富，核圆形、卵圆形或不规则形，染色质较细腻，核仁不明显，偶见核分裂。背景中有含铁血黄素沉积，未见坏死（图1）。

表1 2例血管瘤样纤维组织细胞瘤临床资料Table 1 Clinical datas of AFH in 2 cases

2.3 免疫组化

2例肿瘤瘤细胞Vimentin（+）、Desmin 部分（+）、CD68 部分（+）、EMA（+）、CD99（+）、SMA 部分（+）、MyoD1（-）、CD34（-）、CD31（-）、S-100（-），Ki-67 阳性率5%～8%，其中1 例CyclinD1（+）；另一例腹股沟区淋巴结CD20 滤泡区（+）、CD3 滤泡间区（+）、CD10 生发中心（+）、Bcl-2（-）、Ki-67生发中心阳性率约80%，滤泡间区阳性率约15%。（见表2）

2.4 随访

术后分别随访37 个月和33 个月，患者身体状况良好，无复发、转移。其中1 例对患者进行了37 个月随访，左背部无复发、转移，左侧腹股沟区未见淋巴结肿大，左颈部淋巴结比手术前减小。

表2 2例血管瘤样纤维组织细胞瘤免疫组化结果Table 2 The immunohistochemical results of AFH in 2 cases

3 讨论

3.1 文献复习

AFH 是一种好发于儿童和青少年的肿瘤，40岁以后极少发生，罕见，主要好发于四肢，位于真皮深层或皮下缓慢性生长的结节。由呈片状分布的组织细胞样细胞和囊状扩张的假性血管腔组成，肿瘤周边常有慢性淋巴细胞，浆细胞浸润，外被致密的纤维性假包膜［2］。AFH 最初由Enzinger于1979 首先提出，起初被命名为血管瘤样恶性纤维组织细胞瘤，并作为MFH 的一种亚型，但随后报道显示，AFH 在生物学行为属于低度恶性或交界性病变，1994年版WHO 软组织分类［3］将其归入中间型纤维组织细胞瘤中。后因肿瘤细胞分化方向不明确，2002 版WHO 肿瘤病理学及遗传学分类软组织肿瘤［4］将其划入分化未定的肿瘤之中［5］。有些患者可伴有全身症状，如贫血、发热、体重减轻等症状，这是由于肿瘤产生的细胞因子导致，切除肿瘤后，患者症状完全消失［6］。本文中，2例患者均与文献中好发年龄一致，其中7 岁患者左颈部及左腹股沟淋巴结同时肿大，与左背部肿瘤同时出现，腹股沟淋巴结呈反应性增生伴滤泡间区较多浆细胞浸润，提示机体处于免疫应答活跃期，肿瘤切除后，肿大淋巴结减小，证明本例患者肿大淋巴结与肿瘤产生的细胞因子相关。

AFH 大体形态，肿瘤直径约0.7～12 cm，大小不等，平均2cm，切面灰白、灰红，囊实性，与周围组织界清。组织学特点：低倍镜下，肿瘤周围有较厚的纤维性的假包膜包被，被膜内外有较多的淋巴细胞及浆细胞浸润，偶尔见淋巴滤泡或生发中心形成，炎症细胞常形成套样结构。瘤细胞呈不规则巢状、片状及结节状生长，镜下有无内皮细胞衬覆的假血管腔样结构构成［7］。高倍镜下，瘤细胞呈多边形、梭形、卵圆形和圆形组织样细胞，部分呈梭形细胞或肌样细胞，细胞质丰富、细腻，呈淡嗜伊红染色，核仁不明显，可见核分裂（1～4/10HPF），背景中有含铁血黄素沉积，未见坏死。少数病例可出现瘤细胞异型性或黏液样变性［8］。关于AFH 的组织学起源仍然不能明确，有不同的观点认为，肿瘤起源于血管内皮、组织细胞及淋巴结内肌样细胞等，主要根据电镜内Weibal-Palade 小体和免疫组织化学表达肌源性或组织细胞标记推测，目前瘤细胞的分化方向尚未明确［8-9］。免疫组化瘤细胞表达Vimentin，50%～67%表达Desmin，50%表达CD99，40%表达EMA，15%～50%表达CD68，不表达CD34、CD31、S-100 和HMB45，不表达横纹肌源性免疫标记如MyoD1、Myogenin［10］。本文中2例肿瘤瘤细胞Vimentin（+）、Desmin 部分（+）、CD68 部分（+）、EMA（+）、CD99（+）、SMA 部分（+）、MyoD1（-）、CD34（-）、CD31（-）、S-100（-），Ki-67 阳性率5%-8%。本病的组织来源未确定，但是免疫组化Vimentin、Desmin、CD68 阳性，提示肿瘤细胞可能来源于纤维母细胞或组织细胞［11］。

由于AFH 罕见，相关病例报道较少，根据相关文献报道AFH 属于生长缓慢、可复发、偶有转移，预后较好的交界性肿瘤。由于AFH 属于交界性肿瘤，宜采取局部扩大切除的治疗手段并定期随访［12］。本文2例病例随访37 个月和33 个月均无复发及转移。

3.2 鉴别诊断

AFH 应与以下肿瘤进行鉴别诊断：①动脉瘤性纤维组织细胞瘤；②血管瘤；③恶性纤维组织细胞瘤；④淋巴结内栅栏状肌纤维母细胞瘤；④富于细胞性神经鞘瘤。

动脉瘤性纤维组织细胞瘤常发生在四肢及真皮，瘤体小，生长缓慢，可出现灶性出血及增生的毛细血管，可见海绵状、出血性裂隙，由于肿瘤自发性的出血引起肿瘤迅速增大而得名，与AFH 易于混淆。但其缺少AFH 纤维性假包膜及淋巴细胞、浆细胞套，并且该肿瘤不表达Desmin、EMA 等［13］。

AFH 常形成假性血管腔，与血管瘤组织学形态存在相似性，但是免疫组化能够帮助诊断，AFH囊壁为无血管内皮衬覆的假性血管腔，CD31、CD34 不表达，而血管瘤两者呈阳性表达［14］。

恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH）是一组以席纹状排列为特征并含有多形性细胞和多核巨细胞的软组织肿瘤【5】，MFH与AFH 相似，但是MFH 瘤细胞异型性明显，细胞呈多形性，核分裂易见。肿瘤内可见杜顿细胞、黄色瘤细胞，肿瘤呈席纹状排列，易见出血、坏死，缺少AFH 结节状结构、假血管腔以及纤维性假包膜的淋巴细胞、浆细胞套［15］。

淋巴结内栅栏状肌纤维母细胞瘤（intrandal palisaded myofibroblastoma，IPM）是一种好发于成人腹股沟淋巴结内，由束状、栅栏状排列的梭形细胞伴石棉样纤维以及间质出血和红细胞外渗为特征的罕见良性间叶性肿瘤。梭形细胞表达Vimentin 和actins，不表达Desmin 和S-100，可过表达CyclinD1。而AFH 好发于儿童和青少年，组织学缺乏典型的石棉样纤维结节，免疫组化能将两者区分开［16］。

富于细胞性神经鞘瘤（cellular schwannoma）主要好发于躯干、四肢和头颈部，但也可发生于淋巴结内［17］。主要由交织条束状排列的梭形细胞组成，缺乏典型的神经鞘瘤中束状区（Antoni A 区）和网状区（Antoni B 区），肿瘤具有完整包膜，包膜外或包膜下可见淋巴细胞聚集，形成袖套样结构，梭形肿瘤细胞间可见到泡沫样细胞聚集以及伴有玻璃样变性的厚壁血管，在瘤内血管周围可见少量淋巴细胞浸润，形成淋巴血管套。免疫组化S-100 弥漫强阳性，GFAP、Leu-7 和PGP9.5，对诊断具有帮助［5］。