血常规参数、血浆D-二聚体在败血症诊断及预后应用

徐玉秀 张成伟 鹿勇

败血症又称脓毒症，具有发病机制复杂、病情凶险等特点，发病过程涉及多种生理病理改变，可导致多器官衰竭，患者预后较差[1-2]。相关资料数据统计显示，脓毒症患者病死率高达30%～40%，防治形势严峻[3]。血小板计数（blootplatelet，PLT）降低、中性粒细胞比例（N%）增加、白细胞计数（white blood cell count，WBC）升高是反映感染发生的主要指标，在多种感染性疾病病情评估中具有重要作用[4-5]。同时，临床实践证实，凝血功能异常贯穿败血症发生与进展整个过程，严重者可引发弥漫性血管内凝血，导致病情恶化，增加预后不良风险[6]。而D-二聚体（D-dimer，D-D）属于纤溶酶降解产物，是评估凝血功能的特异性标志物[7]。基于此，本研究对血常规参数、血浆D-D在败血症诊断及预后的应用价值进行综合分析，旨在为临床诊治该疾病提供更多途径。详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月至2018年12月败血症患者118例作为观察组，女43例，男75例，年龄30～76岁，平均年龄（60.32±7.11）岁，原发疾病类型：颅内感染3例，尿路感染12例，肺炎94例，胆囊炎3例，其他6例。另选取同期非败血症患者120例作为对照组，女44例，男76例，原发疾病类型：颅内感染2例，尿路感染13例，肺炎96例，胆囊炎5例，其他4例。年龄32～75岁，平均年龄（61.55±6.03）岁。两组年龄、性别、原发疾病等一般资料均衡可比，差异无统计学意义（P＞0.05），且本研究经我院伦理委员会审批通过。

选取标准：①纳入标准：观察组血培养均为阳性，且符合中华医学会重症医学分会制定的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》中败血症相关诊断标准[8]：感染或可疑感染序贯器官衰竭估计（Sequentialorgan failureassessment，SOFA）评分＞2分；血压经积极液体复苏后仍需给予升压药才可保持平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）＞65mmHg，血乳酸＞2mmol/L；对照组均存在局部感染，但未达到败血症诊断标准；两组临床资料完整；②排除标准：近期服用抗血小板药物、抗凝药物者；因疾病终末期、肝肾功能障碍等其他原因而致多器官功能衰竭者；存在栓塞性疾病、结缔组织病者；合并人类免疫缺陷病毒感染者。两组患者及家属均知情，签订知情承诺书。

1.2 方法

1.2.1 检测方法

采集2mL清晨空腹静脉血于EDTA-2 K抗凝管中混匀，采用购自日本SYSMES公司的全自动血细胞分析仪（XN-2000）分析静脉血中PLT、N%、WBC水平；采集2.7mL清晨空腹静脉血于枸橼酸钠抗凝管中混匀，离心速度3000r/min，离心15min，分离血浆，采用日本SYSMES公司的全自动凝血仪（CS-5100）检测血浆D-D水平。

1.2.2 治疗方法

观察组均给予败血症对症治疗，包括机械通气、控制血糖、维持水电解质、酸碱平衡、营养支持、早期使用抗生素、心电监护等治疗措施。

1.3 观察指标

①两组血常规参数、血浆D-D水平。②血常规参数、血浆D-D对败血症诊断价值。③不同预后患者血常规参数、血浆D-D水平。④不同预后患者SOFA、急性生理与慢性健康Ⅱ（Acute physiology and chronic healthⅡ，APACHEⅡ）评分，其中APACHEⅡ包括急性生理学、慢性健康状况、年龄3项内容，总分为0～71分，分值越高，病情越严重，预后越差；SOFA评分包括呼吸、心血管、肝脏、凝血功能、肾脏、神经6项内容，每项0～4分，分值越高则提示病情越严重，预后越差。⑤血常规参数、血浆D-D与SOFA、APACHEⅡ评分相关性。⑥血常规参数、血浆D-D预测预后不良价值。

1.4 统计学处理

数据处理使用SPSS 22.0软件包，计量资料符合正态分布以（±s）表示，t检验，非正态分布数据经自然对数转换呈正态分布后进行分析，计数资料以n（%）表示，χ2检验，以Pearson相关性分析探究血常规参数、血浆D-D与SOFA、APACHEⅡ评分相关性，受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线分析评价血常规参数、血浆D-D对败血症诊断及预测预后价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血常规参数、血浆D-D水平

观察组PLT低于对照组，N%、WBC、血浆D-D高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组血常规参数、血浆D-D水平比较[n，（±s），mg/L]Table1 Comparison of blood routine parameters and plasma D-D levelbetween the two groups[n，（±s），mg/L]

表1 两组血常规参数、血浆D-D水平比较[n，（±s），mg/L]Table1 Comparison of blood routine parameters and plasma D-D levelbetween the two groups[n，（±s），mg/L]

组别观察组对照组t值P值n 118 120PLT（×109）136.57±37.29 172.13±40.107.082＜0.001N%88.13±20.56 67.24±24.397.138＜0.001WBC（×109）13.29±2.3411.36±2.176.599＜0.001血浆D-D（mg/L）3.82±0.762.31±0.6316.699＜0.001

2.2 血常规参数、血浆D-D诊断价值

ROC曲线分析，血浆D-D诊断败血症ROC曲线下的面积（Area Under Curve，AUC）为0.776，＞PLT（0.744）、N%（0.708）、WBC（0.682）。根据以上指标单独诊断价值，选择D-D、PLT进行联合诊断，AUC为0.790。见图1～2。

2.3 不同预后患者血常规参数、血浆D-D水平

图1 血常规参数、D-D诊断价值ROC曲线Figure1 ROC curve of blood routine parametersand D-D diagnosis value

图2 D-D、PLT联合诊断ROC曲线Figure2 ROC curve of combined diagnosis of D-D and PLT

根据28 d预后情况将观察组分为生存者（97例）、死亡者（21例）。治疗3d后生存者PLT高于死亡者，N%、WBC、血浆D-D低于死亡者（P＜0.05），见表2。

2.4 不同预后患者SOFA、APACHEⅡ评分

治疗3d后生存者SOFA、APACHEⅡ评分低于死亡者（P＜0.05），见表3。

表2 不同预后患者血常规参数、血浆D-D水平[（±s），（mg/L）]Table2 blood routine parameters and plasma D-D level of patients with different prognos is[（±s），（mg/L）]

表2 不同预后患者血常规参数、血浆D-D水平[（±s），（mg/L）]Table2 blood routine parameters and plasma D-D level of patients with different prognos is[（±s），（mg/L）]

时间入院时治疗3d后生存者死亡者t值P值生存者死亡者t值P值n 97219721PLT（×109）135.28±35.29 142.53±39.110.8370.404165.51±39.14127.49±42.343.978＜0.001N%88.47±10.2186.56±12.380.7480.456 78.96±10.2388.14±12.603.573＜0.001WBC（×109）13.33±1.7413.11±1.520.5360.59311.27±1.0312.05±1.223.0430.003血浆D-D 3.78±0.794.00±0.831.1470.254 2.45±0.813.34±1.094.276＜0.001

表3 不同预后患者SOFA、APACHEⅡ评分（±s，score）Table3 scores of sofa and ApacheⅡin patients with different prognos is（±s，score）

表3 不同预后患者SOFA、APACHEⅡ评分（±s，score）Table3 scores of sofa and ApacheⅡin patients with different prognos is（±s，score）

组别生存者死亡者t值P值n 9721SOFA评分入院时8.83±1.378.65±1.440.5410.590治疗3d后6.65±1.109.31±1.68 9.060＜0.001APACHEⅡ评分入院时26.30±3.1126.12±2.970.2420.809治疗3d后17.31±3.0727.19±3.16 13.303＜0.001

2.5 血常规参数、D-D与SOFA、APACHEⅡ评分相关性

Pearson相关性分析显示，PLT与SOFA、APACHEⅡ评分呈负相关，N%、WBC、血浆D-D与SOFA、APACHEⅡ评分呈正相关（P＜0.05），见表4。

表4 血常规参数、D-D与SOFA、APACHEⅡ评分相关性Table4 Correlation of blood routine parameters，D-D，sofa and ApacheⅡscores

2.6 血常规参数、血浆D-D预测预后不良价值

ROC曲线分析，治疗3d后血浆D-D预测预后不良的AUC为0.818，大于PLT（0.798）、N%（0.783）、WBC（0.727）。根据以上指标单独诊断价值，选择治疗3d后D-D、PLT进行联合预测，AUC为0.871，见图3，4。

图3 血常规参数、D-D预测预后不良ROC曲线Figure3 ROC curve of poor prognosis predicted by blood routine parametersand D-D

3 讨论

数据统计显示，我国每年发生败血症病例在300万左右，全球范围内败血症发病率以每年约1.5%～8.0%的速度递增，对人类生命安全造成严重威胁[9-10]。目前，临床治疗败血症患者仍以对症支持治疗为主，病死率较高。故积极探索有效、可靠生物学标志物判断疾病发生、病情变化及预后情况极为必要。

图4 D-D、PLT联合预测预后不良ROC曲线Figure4 ROC curve of poor prognosis predicted by combination of D-D and PLT

李峰等[11]研究证实，血常规多项指标在败血症患者中呈现明显改变，与病情程度密切相关。本研究发现，败血症患者PLT显著降低，N%、WBC明显升高，且3者诊断败血症AUC以PLT（0.744）最高。说明血常规参数在败血症中呈异常状态，其中PLT诊断价值较为可靠。主要是由于败血症早期大量病原微生物、炎症物质进入机体，促使血小板过度活化，随之发生黏附、聚集、释放等一系列改变，加快微血栓形成，进而消耗大量凝血物质及血小板，造成器官功能损伤，最终导致病情恶化[12]。同时，多项临床研究显示，凝血指标严重异常提示败血症病情加重，早期检测凝血指标对诊断、治疗具有重要意义[13]。败血症患者通过释放相关组织因子启动凝血机制，形成广泛微血栓，导致纤溶亢进，从而造成凝血功能紊乱，约99.7%的患者会出现血浆D-D含量不同程度升高现象[14]。本研究中，观察组血浆D-D水平高于对照组（P＜0.05），与上述研究相符。此外，ROC曲线分析，血浆D-D诊断败血症AUC为0.882，具有最佳诊断价值。因此，临床可早期检测血浆D-D、PLT等凝血指标，为早期诊断、合理治疗提供可靠依据，有利于预防微小血管痉挛、微血栓形成，避免病情恶化。

在预后方面，治疗3d后生存者PLT高于死亡者，N%、WBC、血浆D-D低于死亡者，说明血常规参数、血浆D-D水平与败血症预后之间具有密切关联性。目前，SOFA评分是败血症最新诊断工具，亦可反映病情程度。有文献指出，SOFA评分与败血症预后具有较好相关性，分值越高，患者死亡风险越高[15]。APACHEⅡ评分是临床重症科室应用最广泛的评分系统，其总分值可评价病情程度、预后及死亡风险[16]。本研究数据亦证实SOFA、APACHEⅡ评分可有效评估败血症患者预后情况。在此基础上进行Pearson相关性分析，结果表明，PLT与SOFA、APACHEⅡ评分呈负相关，N%、WBC、血浆D-D与SOFA、APACHEⅡ评分呈正相关。推测其原因，PLT进行性下降、N%、WBC、血浆D-D持续性升高通常是败血症病情不断加重、恶化的重要表现，病情缓解后各指标呈现不同程度改善。此外，张怡等[17]报道中对败血症患者血常规进行动态监测，发现PLT是其死亡的独立预测因素。ROC曲线分析，预测预后不良的AUC血浆D-D（0.818）＞PLT（0.798）＞N%（0.783）＞WBC（0.727），提示上述各指标均可预测预后不良结局，且血浆D-D、PLT在预测预后方面具有明显优势。故临床可于治疗期间监测血常规参数、血浆D-D水平变化情况评估疗效、预测预后结局，以及时调整治疗方案，为预后改善创造良好条件。

综上可知，血常规参数、血浆D-D在败血症中呈现异常，其中PLT、D-D具有良好诊断价值，可作为预后不良的重要预测因子，为临床干预提供参考依据。