肝部分切除术患者目标导向性液体治疗疗效及安全性研究*

马 宁,戴晓雯,吴建江

肝脏手术具有医源性创伤大、出血量大和手术操作复杂等特点,围手术期极易出现血流动力学的剧烈波动[1]。故积极有效的液体管理对于保证肝脏手术的顺利完成、降低手术风险具有重要的意义。近年来,目标导向性液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDFT)模式开始逐渐被用于外科手术的液体管理。多项临床研究提示[2,3],GDFT的应用能够促进腹部手术患者胃肠功能的早期恢复,改善高危人群的临床预后,但对于GDFT方案中应选择何种液体仍无明确的定论[4]。本文旨在探讨应用晶体液和胶体液对GDFT下行肝部分切除术的肝细胞癌(HCC)患者的疗效及安全性,为选择最佳的液体管理方案积累循证医学证据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年10月～2018年10月我科诊治的HCC患者90例,男性54例,女性36例;平均年龄为(55.8±6.9)岁。BMI为(22.8±2.2)kg/m2。纳入标准：①择期手术;②ASA分级为II～III级;③年龄≤65岁;④纽约心脏协会(New York heart association,NYHA)分级为 I～II级[4];⑤Child-Pugh分级为A级或B级[4]。排除标准：①存在脑血管疾病;②严重的高血压难以控制;③心脑肾功能不全;④过敏体质。本研究经我院医学伦理委员会批准,患者及其家属签署知情同意书。

1.2 液体管理方案 所有患者接受肝部分切除术。将患者分成三组,均行全身麻醉：在诱导期,给予复方乳酸钠6～8 ml·kg-1静脉滴注,其中在对照组,术中给予复方乳酸钠4～8 ml·kg-1·h-1持续静脉输注。当平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)＜65 mmHg或降幅＞基础值20%时,给予林格氏液快速静脉输注,在输注完毕后,对MAP仍＜65 mmHg者,则给予异丙肾上腺素20～40 μg静脉注射;在胶体组和晶体组,术中均给予复方乳酸钠2～4 ml·kg-1·h-1持续静脉输注。当每搏量变异(stroke volume variation,SVV)＞13%时,在晶体组,给予晶体液,即复方乳酸钠溶液250 ml快速静脉输注;在胶体组,给予胶体液,即羟乙基淀粉130/0.4氯化钠溶液250 ml快速静脉输注。在输注5 min后,再次评估SVV。当SVV仍＞13%时,则重复以上输液。当心脏指数(cardiac index,CI)＜2.5 L.min-1.m2时,给予多巴酚丁胺2～10 μg.kg-1.min-1静脉泵注。当SVV≤13% 和 CI≥2.5 L.min-1.m2,但 MAP＜65 mmHg或降幅＞基础值20%时,给予异丙肾上腺素20～40 μg静脉注射。当MAP升幅＞基础值20%时,给予尼卡地平10～20 μg.kg-1静脉滴注。

1.3 观察指标 观察时间点为麻醉诱导前5 min(T1)、肝脏切除前5 min(T2)、切除后5 min(T3)和手术结束时(T4);使用ULTRA-M全血急诊分析仪检测中心性静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)、乳酸(lactate,Lac)和血糖(glucose,Glu)水平(美国NOVA公司);使用罗氏Cobas C600型全自动生化分析仪检测血生化指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS 24.0软件分析数据,计量资料以(±s)表示,采用方差分析;计数资料采用x2检验,P＜0.05被判定为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术相关指标比较 三组手术时间、肝门阻断时间、拔管时间和麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit,PACU)停留时间比较,差异无显著性意义(P＞0.05),而胶体组和晶体组肛门排气时间、下床活动时间和术后住院日均显著短于对照组(P＜0.05,表1)。

表1 三组手术指标( ±s)比较

表1 三组手术指标( ±s)比较

与对照组比,①P＜0.05

例数 手术时间(min) 肝门阻断(min) 拔管(min) PACU(min) 排气(h) 下床(d) 住院日(d)对照组 30 203.3±53.1 15.2±2.8 25.6±5.4 79.2±10.8 62.3±10.1 4.6±0.9 10.2±2.6胶体组 30 194.1±50.3 13.0±2.3 29.8±5.2 78.8±10.3 55.8±8.3① 3.4±0.5① 7.8±1.5①晶体组 30 189.7±49.4 13.9±2.5 27.5±4.8 76.6±9.6 54.7±8.0① 3.6±0.7① 8.1±1.7①

2.2 三组ScvO2、Lac和Glu水平比较 在T2、T3和T4,胶体组和晶体组ScvO2水平均显著优于对照组(P＞0.05),胶体组和晶体组血Lac和Glu水平均显著低于对照组(P＞0.05,表2)。

表2 三组ScvO2、Lac和Glu水平(±s)比较

表2 三组ScvO2、Lac和Glu水平(±s)比较

与对照组比,①P＜0.05

例数ScvO2(%)Lac(mmol/L)Glu(mmol/L)对照组T1 30 74.7±6.3 1.2±0.2 5.1±0.9 T2 30 76.3±5.9 1.7±0.3 6.3±1.1 T3 30 76.4±6.7 2.2±0.5 8.4±1.7 T4 30 74.9±5.4 2.6±0.7 8.2±1.4胶体组T1 30 73.3±5.2 1.3±0.2 5.2±0.7 T2 30 77.1±6.3 1.3±0.3① 5.5±0.8①T3 30 83.7±7.1① 1.7±0.4① 7.0±1.3①T4 30 84.2±7.5① 1.8±0.4① 6.8±1.1①晶体组T1 30 74.8±5.4 1.3±0.2 5.1±0.5 T2 30 77.6±6.2 1.4±0.2① 5.6±0.7①T3 30 82.1±7.8① 1.8±0.4① 7.1±1.0①T4 30 82.5±8.0① 1.9±0.5① 7.2±1.2①

2.3 三组治疗前后肝肾功能指标水平比较见表3。

表3 三组肝肾功能指标水平(±s)比较

表3 三组肝肾功能指标水平(±s)比较

与对照组比,①P＜0.05

例数 ALT(U/L)TBIL(μmol/l)Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)对照组术前 30 43.4±5.9 12.5±1.7 63.5±13.4 5.2±1.0术后5 d 30 123.4±15.3 14.7±2.2 53.7±10.5 5.6±1.3胶体组术前 30 40.9±5.7 12.9±1.9 64.9±13.7 5.9±1.5术后5 d 30 65.3±7.6① 15.3±2.5 55.9±10.2 6.3±1.7晶体组术前 30 41.5±5.9 12.1±2.1 62.4±13.0 5.0±1.3术后5 d 30 68.3±7.4① 14.6±2.3 51.6±9.8 5.4±1.1

2.4 三组术后并发症发生率比较胶体组术后并发症发生率现在低于其他两组(P＜0.05,表4)。

表4 三组术后并发症发生率(%)比较

3 讨论

目前,临床对于围手术期液体管理方案仍缺乏有效、准确的评价指标。以往采用中心静脉压(CVP)或肺动脉楔压(PAWP)等均无法准确地反映机体容量状态[5],而SVV主要由机械通气压迫胸腔内压变化导致每搏量波动而形成,是预测机体容量状态和液体治疗反应的相对敏感的指标[6]。CI检查能够在反映心脏功能状态的同时指导正性肌力药物的使用[7]。部分学者报道认为[8,9],以SVV和CI水平为指导的GDFT方案能够有效地减轻术中因体位变动诱发的血流动力学的波动,并有助于缩短住院时间,改善临床预后。但有关这种液体管理在肝切除术中的应用研究还相对较少,同时在胶体液或晶体液输注方面,哪种方案对临床获益更佳亦存在一定的争议。

ScvO2可反映腹部器官氧合状态,与SvO2密切相关[10]。Lac属于无氧酵解的特异产物,在机体组织灌注不足的状态下,血清Lac浓度往往显著升高[11]。因手术导致异常应激反映、疼痛和炎症反应均可诱发胰岛素抵抗,而围手术期高血糖状态是影响患者术后康复进程的重要因素[12-15]。本研究结果显示,在术后5 d,胶体组和晶体组患者血清AST水平分别为(42.9±7.4)U/L 和(43.3±7.8)U/L,均显著低于对照组的(57.3±8.9)U/L(P＜0.05);术后5 d胶体组和晶体组血清ALT水平分别为(65.3±7.6)U/L和(68.29±7.4)U/L,均显著低于对照组的(123.4±15.3)U/L(P＜0.05),同时三组术后5 d血清TBIL水平组间比较差异无显著性(P＞0.05),表明GDFT下行肝部分切除术更有助于保护患者的肝脏功能,这一现象可能与组织灌注模式不同所引起的缺血-再灌注损伤程度差异密切相关[16,17]。同时,术后5 d三组患者血Cr和BUN水平组间比较差异无显著性(P＞0.05),表明行部分肝切除术患者肾功能并未受液体管理方案或液体种类的影响。我们认为术中给予适宜的灌注量对肾脏功能的保护是非常重要的。肾脏本身具有强大的血流调节功能[18],保证肾血流灌注,使术后急性肾损伤发生率较低。

本研究结果显示,术后胶体组恶心呕吐发生率为6.7%,显著低于对照组的26.7%或晶体组的33.3%(P＜0.05),表明GDFT下应用胶体液快速填充能够有效预防行部分肝切除术的肝细胞癌患者术后发生恶心呕吐的风险。已有研究显示[19,20],灌注胶体液能够降低胃肠黏膜水肿程度,下调5羟色胺(5-HT)合成与释放,从而达到良好的预防呕吐的作用。

综上所述,与常规液体管理方案相比,对行肝部分切除术治疗的肝癌患者在GDFT下行胶体或晶体的科学管理可有效增加组织血流灌注,加快术后康复进程,并有助于保护肝脏功能。同时胶体液快速填充能够降低术后恶心呕吐发生风险,在改善组织灌注和减轻肝功能损伤方面的效果可能更好。