恩替卡韦联合苦参素治疗慢性乙型肝炎患者疗效及其对外周血辅助性T淋巴细胞的影响*

李永华,孙延芬,王佳佳,李艳颖,于 收

随着慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者病程延长,肝脏代谢功能紊乱,肝细胞损伤严重,可发展为肝纤维化和肝硬化[1,2]。恩替卡韦是临床治疗CHB患者的一线药物,具有强力抑制病毒复制的作用,能够有效改善患者的肝功能[3,4]。苦参素作为一种混合碱,具有稳定肝细胞膜和抑制肝纤维化进程的作用[5]。我们应用恩替卡韦联合苦参素治疗CHB患者,旨在探讨联合治疗的疗效及其对CHB患者外周血辅助性T淋巴细胞的影响,为临床用药提供依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月～2018年1月我院肝病科治疗的CHB患者180例,男性127例,女性53例;年龄范围为22～42岁,平均年龄为(32.3±8.7)岁。均符合慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准。排除标准：①对研究中所用药物过敏者;②患有自身免疫性疾病;③患有肝癌或其他慢性肝病。根据患者入院顺序编号,随机将患者分成对照组90例和观察组90例。本研究经我院医学伦理委员会审核通过,患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 在对照组,给予患者恩替卡韦分散片(江苏正大天晴药业集团股份有限公司,国药准字H20100019)0.5 mg口服,1次/d;观察组在口服恩替卡韦的同时,给予苦参素胶囊(江苏正大天晴药业集团有限公司,国药准字：H20010763)0.2口服,3次/d。治疗观察6个月。

1.3 检测 采用ELISA法检测血清基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1,上海丰寿试剂有限公司)和血清HBV标记物(厦门英科新创科技有限公司,anthos2010酶标仪);采用RIA法测定血清血管紧张素II(angiotensin-II,Ang-II)水平(北京北方免疫试剂研究所);使用美国BDFACScalibus流式细胞仪检测外周血辅助性T细胞(helper T cell,Th1和Th2)及CD80和CD86阳性细胞百分比;采用荧光定量PCR法检测血清HBV DNA水平(赛默飞世尔科技有限公司)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(±s)表示,采用t检验,率的比较采用x2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 在治疗6个月末,观察组患者血清HBeAg转阴率、HBV DNA转阴率和ALT复常率均显著高于对照组(P＜0.05,表1)。

表1 两组疗效(%)比较

2.2 两组血清指标比较 治疗前,两组患者血清MMP-9、TGF-β1和Ang-II水平差异均无显著性统计学意义(P＞0.05);在治疗6个月末,观察组患者血清MMP-9水平显著高于,而血清TGF-β1和Ang-II水平均显著低于对照组(P＜0.05,表2)。

表2 两组治疗前后血清指标水平(±s)比较

表2 两组治疗前后血清指标水平(±s)比较

与对照组比,①P＜0.05

例数 MMP-9(ng/ml)TGF-β1(ng/ml)Ang-II(ng/dL)观察组治疗前 90 58.8±4.6 27.1±4.1 65.1±6.5治疗后 90 30.5±3.6 ① 19.5±2.2 ①33.7±4.1①对照组治疗前 90 59.1±4.8 26.8±3.9 64.8±6.6治疗后 90 22.4±2.7 22.6 ±2.8 46.3±4.9

2.3 两组外周血淋巴细胞百分比比较 治疗前,两组患者外周血Th1、Th2细胞及CD80和CD86阳性细胞百分比差异均无显著性统计学意义(P＞0.05);在治疗6个月末,观察组患者外周血Th2细胞百分比显著低于,而Th1细胞及CD80和CD86阳性细胞百分比水平均显著高于对照组(P＜0.05,表3)。

表3 两组治疗前后外周血淋巴细胞百分比(%,±s)比较

表3 两组治疗前后外周血淋巴细胞百分比(%,±s)比较

与对照组比,①P＜0.05

例数 Th2 Th1 CD80 CD86观察组治疗前 90 12.1±3.5 6.3±1.7 0.9±0.2 0.5±0.1治疗后 90 6.6±1.5① 9.8±2.3① 2.5±0.7① 1.6±0.5①对照组治疗前 90 11.9±3.7 6.2±1.9 0.9±0.2 0.6±0.1治疗后 90 9.0±2.7 7.9±1.4 1.9±0.3 1.1±0.2

3 讨论

CHB患者在感染HBV后,出现异常的免疫应答反应,导致肝细胞损伤[7],而HBV高复制水平使患者肝细胞处于不断的损伤与异常修复过程,导致患者肝纤维化[8]。因此,抑制HBV复制,改善免疫应答反应对抑制肝纤维化,维护肝细胞正常功能具有重要的意义。

体内HBV不断复制造成慢性持续性感染,激活免疫细胞,释放大量的炎性细胞因子,导致肝细胞变性、坏死,最终出现肝纤维化[9]。据相关研究报道,肾素-血管紧张素-醛固酮系统在肝纤维化发生过程中具有重要的意义[10]。门静脉高压是肝纤维化患者最常见也是最为标志性的病理学改变,可导致血清Ang-II水平升高[11]。Ang-II能够刺激TGF-β1大量表达,从而激活成纤维细胞,促进细胞外基质(extracellular matrix,ECM)的大量释放和沉积,造成胶原蛋白堆积[12]。Ang-II能够活化肝星状细胞(hepatic stellate cell,HSC),导致ECM的合成与降解失衡,引起ECM的大量沉积,从而造成患者肝纤维化[13]。MMP-9主要位于人体肝静脉周围的肝细胞和肝窦细胞的胞浆中,作为多种胶原的底物,其活性增强时,导致胶原的降解,引起ECM溶解,最终有利于肝纤维化的缓解。本研究发现治疗后,两组患者血清MMP-9水平升高,而已联合组升高明显,而血清TGF-β1和Ang-II水平均降低,提示在恩替卡韦治疗的基础上,联合应用苦参素,对患者肝纤维化进程有抑制作用。恩替卡韦是临床治疗CHB患者的常用药物,能够有效抑制病毒复制,缓解CHB病情,从而延缓肝纤维化的进展。联合用药能降低血清Ang-II和TGF-β1水平,抑制HSC活性,从而减少ECM的沉积。有人曾应用恩替卡韦治疗慢加亚急性乙型肝炎肝衰竭患者,观察到了良好的临床疗效[14,15]。苦参素是一种氧化苦参碱和极少量氧化槐果碱的混合碱[16],其具有抗炎、稳定细胞膜、抗炎等作用,通过对肝脏细胞的保护作用,减少炎症对细胞造成的损伤,从而减少细胞损伤,降低胶原合成,抑制肝纤维化进程。苦参碱能够抑制HSC增殖,有利于维持ECM的降解与合成的平衡,减少ECM的沉积,缓解肝纤维化病变。应用阿德福韦酯联合苦参素治疗CHB患者的临床疗效也较好[17,18]。本研究结果提示联合应用中药制剂能提高恩替卡韦的治疗效果。

HBV复制可引起免疫应答和炎症反应紊乱,造成外周血Th1和Th2细胞及CD80和CD86阳性细胞比例失调。对CHB患者外周血调节性T细胞及其相关细胞因子的检测发现了类似的结果[19]。CHB患者体内Th2细胞较Th1细胞更占优势,较低水平的Th1细胞无法产生足够的细胞毒性T细胞,对HBV的清除能力不足,而处于高水平状态的Th2细胞能够抑制Th1细胞功能,从而引起体液免疫反应紊乱,细胞免疫反应应答不足。肝衰竭患者血清Th1/Th2细胞比值也发生了很大的改变[20]。CD80和CD86属于B7免疫球蛋白超家族成员。当机体感染HBV后,细胞表面B7分子水平上调,刺激机体细胞毒性T细胞的活性增强,促进机体对HBV的清除[21]。本研究发现在治疗后,两组患者外周血Th2细胞百分比均降低,外周血Th1细胞及 CD80和CD86阳性细胞百分比升高,但在观察组患者这种变化更明显,提示在恩替卡韦治疗的基础上,联合应用苦参素对患者异常的免疫应答反应有改善作用。恩替卡韦作为一种抗病毒治疗药物,能加强对患者体内HBV的清除,改善机体免疫应答低下的状况,提高病毒清除能力[22]。苦参素具有调节免疫应答的作用,其通过刺激细胞表面表达B7分子,从而提高抗原提呈作用,达到调节免疫应答反应的目的,苦参素还可以通过促进Th1细胞增殖,抑制Th2细胞增殖,从而促进Th1细胞因子的分泌,提高机体细胞免疫应答反应[23]。研究表明,苦参素能改善患者异常的免疫应答反应,协助抗病毒作用,提高疗效。

HbeAg是HBV的外壳蛋白的一部分,常伴随HBV存在,是CHB患者活动感染的标志[24],而HBV DNA阳性可说明患者体内存在大量病毒,且病毒均处于活跃复制期[25]。因此,观察 HbeAg和 HBV DNA转阴率,能够评判药物治疗对HBV的复制能力。本研究发现观察组患者血清HbeAg转阴率、HBV DNA转阴率和ALT复常率均显著高于对照组患者,说明恩替卡韦联合苦参素对患者体内HBV的抑制作用更强。恩替卡韦是一种鸟嘌呤核苷类似物,可用于抑制HBV的活跃复制,降低HBV DNA水平,降低患者体内HBV水平。本研究所得结果与应用恩替卡韦治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的临床疗效结果一致[26]。苦参素具有良好的抗病毒及免疫调节作用,其通过抑制肝组织炎症反应及细胞坏死,提高患者免疫功能,增强对HBV的清除作用,从而进一步降低了血清HBV DNA和HbeAg水平,改善肝功能[27]。

综上所述,恩替卡韦联合苦参素治疗能够有效抑制CHB患者肝纤维化进程,改善患者免疫功能紊乱,增加病毒清除能力。但本研究观察期较短,纳入患者例数较多,组间均衡是需要认真评估的。由于两药联合,增加了口服药物数量,患者的依从性也是需要认真监督的。至于两药长期联合治疗的可行性,还需要进一步观察。