四川省仪陇县急性缺血性脑卒中就诊时间延迟的影响因素#

张明 唐丽君 郑永平 陈静 李密 鲜婷婷

·临床论著·

四川省仪陇县急性缺血性脑卒中就诊时间延迟的影响因素#

张明*唐丽君 郑永平 陈静 李密 鲜婷婷

（仪陇县人民医院神经内科，四川 仪陇 637600）

探讨四川省仪陇县急性缺血性脑卒中就诊时间延迟的影响因素。选择2017年2月至2019年1月在四川省仪陇县地区4家医院就诊的893例急性缺血性脑卒中患者进行调查。根据患者发病至入院治疗时间将其分为2组，其中就诊时间在6 h以内者为观察组（共145例），就诊时间超过6 h者为对照组（共748例）。采用现场问卷调查的方法进行研究，调查工具包括：自制一般情况调查表、《大五人格量表简化版》、《脑卒中健康知识问卷》。单因素分析采用X2检验或检验，多因素分析采用Logistic回归分析。单因素分析显示：性别、年龄、文化程度、家庭月收入、医疗费用支付方式、家族史、慢性病史、距离医疗机构车程及《脑卒中健康知识问卷》得分的不同，急性缺血性脑卒中就诊时间延迟情况具有统计学差异（P<0.05）。多因素非条件Logistic回归分析显示：女性、文化程度高中及中专、大专及以上、医疗费用支付方式为社保、公费、有家族史、有慢性病史、《脑卒中健康知识问卷》得分为四川省仪陇县地区急性缺血性脑卒中就诊时间延迟的独立性保护因素；年龄、距离医疗机构车程为独立性危险因素（P<0.05）。四川省仪陇县地区急性缺血性脑卒中就诊时间延迟发生率较高，年龄、性别、文化程度、医疗费用支付方式、家族史、慢性病史、疾病知晓度及距离医疗机构距离为独立性影响因素，临床上应对针对性进行干预。

四川省仪陇县地区；急性缺血性脑卒中；就诊时间延迟；影响因素分析

缺血性脑卒中是因颈动脉、椎动脉等脑供血动脉狭窄、闭塞或供血不足而致脑组织坏死疾病的总称。相关调查数据显示，脑卒中已成为国内第一大致残及第二大致死原因。

目前溶栓治疗是缺血性脑卒中最有效的治疗方法[1-2]。虽然溶栓治疗相较于其他疗法有明显的优势，但该疗法对时间窗限制严格，传统认为溶栓治疗的最佳时间为缺血性脑卒中发病后3~4 h，但近年的指南将最佳溶栓时间放宽至6 h，大部分患者在就医时错过最佳溶栓时间窗导致溶栓治疗率较低[3]。因此对急性缺血性脑卒中患者就诊时间延迟情况进行调查，并对其影响因素进行分析具有重要的意义。虽然目前已有多项研究进行相关调查，但大多集中于三级医院与大中城市居民，而对于农村地区人群的相关调查研究较少且国内不同地区人群生活习惯具有较大对的差异，有必要对国内不同地区人去急性缺血性脑卒中就诊时间延迟进行调查[4-5]。

本研究旨在通过对四川省仪陇县地区急性缺血性脑卒中就诊时间延迟及其影响因素分析，以期为国内相关地区缩短急性缺血性脑卒中患者就诊时间的研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至2019年1月在四川省仪陇县地区4家医院就诊的893例急性缺血性脑卒中患者进行调查。

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中指南2014》[6]中急性缺血性脑卒中的相关诊断且经影像学检查确诊；②发病在24 h内；③患者或其家属已获知情同意。

排除标准：①出血性脑卒中患者；②无法确定发病时间及第一次医疗接触时间者；③合并冠心病等其他心脑血管疾病的患。根据患者发病至入院治疗时间将其而分为2组，其中就诊时间在6 h以内者为观察组（共145例），就诊时间超过6 h者为对照组（共748例）。

1.2 调查方法

采用现场问卷调查的方法进行研究。

1.2.1调查工具

包括：自制一般情况调查表、《大五人格量表简化版》[7]和《脑卒中健康知识问卷》[8]。

1.2.1.1一般资料调查表

一般资料包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、经济状况、医疗费用支付方式、宗教信仰、工作状况、家族史和慢性疾病史等。

1.2.1.2《大五人格量表简化版》

对患者进行测评，该表共5个维度60个条目，每个维度各12个条目，每个条目得分1~4分，根据测评结果将患者分为神经质、外向型、开放型、宜人型、谨慎型五类人格。

1.2.1.3 《脑卒中健康知识问卷》

该问卷包括生活起居、运动、饮食、服药、第七健康监测、卒中危险因素、卒中先兆、卒中处理等8个维度共36个条目，每个条目0~1分，总分36分，得分越高表示健康知识掌握程度越高。

1.2.1.4 与医疗机构的距离

指患者距离最近的乡镇医院以上的医疗机构的最短时间。

1.2.2 调查流程

由2名经过培训的调查员实施调查，在问卷调查前先使用统一的指导语向患者说明此次调查的目的与意义，并对问卷填写方式注意事项等进行讲解，要求问卷由患者自行填写并在50 min内完成，当场回收。

1.2.3 质量控制

为减少调查对象隐私泄露的风险，本次调查采用无记名的方式进行，问卷调查被安排在独立房间进行。在调查过程中仅有调查员、患者在场，数据录入过程中采用双人较差录入，交叉检查的方法。

1.3 统计学分析

所有数据采用统计学软件SPSS进行处理，一般情况采用描述性分析，单因素分析采用X检验或检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本次调查的893例患者中就诊时间为3~52 h，平均就诊时间为26.09±4.27 h，患者中男484例，女409例。年龄39~75岁，平均61.05±7.09岁；婚姻状况：未婚62例，已婚793例，离异或丧偶38例；文化程度：初中及以下293例，高中及中专394例，大专及以上206例。经济状况：家庭月收入≤3500元499例，月收入＞3500元394例；医疗费用支付方式：公费52例，自费88例，社保746例；宗教信仰：有297例，无596例；工作状况：在职308例，离退休332例，无业253例；有家族史344例，无家族史549例；有慢性病史413例，无慢性病史480例；性格：神经质189例，外向型228例，开放型177例，宜人型194例，谨慎型105例；与医疗机构车程0.2~1.3h，平均0.64±0.17h；《脑卒中健康知识问卷》得分11~27分，平均19.02±4.18分。

2.2 四川省仪陇县地区急性缺血性脑卒中就诊时间延迟单因素分析

单因素分析结果显示：性别、年龄、文化程度、家庭月收入、医疗费用支付方式、家族史、慢性病史、距离医疗机构车程及《脑卒中健康知识问卷》得分的不同，急性缺血性脑卒中就诊时间延迟情况差异具有统计学（P<0.05），见表1。

2.3 四川省仪陇县地区急性缺血性脑卒中就诊时间延迟多因素分析

将表1中具显著性差异的因素为自变量，以就诊时间延迟与否为因变量，行多因素非条件Logistic回归分析，纳入因素赋值见表2。

以似然比前进法筛选变量行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示：女性、文化程度高中及中专、大专及以上、医疗费用支付方式为社保、公费、有家族史、有慢性病史、《脑卒中健康知识问卷》得分为四川省仪陇县地区急性缺血性脑卒中就诊时间延迟的独立性保护因素；年龄、距离医疗机构车程为独立性危险因素（P<0.05），见表3。

3 讨论

急性缺血性脑卒中为临床常见的脑血管疾病，该病致死率及致残率均较高，对幸存者的生活质量造成严重威胁[9]。随着组织型纤溶酶原激活剂被批准用于急性缺血性脑卒中的溶栓治疗以来，大量研究证实就诊时间在6h以内的急性缺血性脑卒中患者溶栓出血率仅为20%，而就诊时间超过6 h者溶栓出血率超过50%[10]。

本研究结果显示：893例患者中有748例就诊时间超过6 h，就诊延迟率为83.76%，平均就诊时间为26.09±4.27 h，就诊延迟率明显干预美国、法国等西方发达国家[11]，与国内北京等大中城市报道的发病后6 h内到达医院率57.5%仍有较高的差异[12]。可能与本次调查地区相对欠发达，部分患者居住地距离医疗机构较远，加上人口文化水平普遍较低，对于急性缺血性脑卒中认识不足有关。

多项研究证实：性别与恶性肿瘤、肺结核等疾病的就诊延迟具有显著关系，研究普遍认为女性就诊及时性较高，可能与国内女主内男主外的生活习惯有关，女性除日常工作外多需要负责家中长辈与晚辈的日常生活起居及健康状况的照顾，因此对于疾病的早期反应较为敏感[13]。加上女性的生理、心理特征导致其对于头晕、头痛等急性缺血性脑卒中的典型症状耐受性更差，在出现上述情况后能及时就医；而男性传统以强者自居，在出现早期轻微症状时多选择忍耐或自行进行简单治疗导致错过最佳的治疗时机。

年龄方面：观察组患者年龄明显更小，可能与年龄较大者普遍文化程度水平不高，对于急性缺血性脑卒中的认知度不足。老年人对于现代化信息技术掌握程度较低，获取急性缺血性脑卒中相关健康知识的途径较少，导致老年人在出现急性缺血性脑卒中早期症状时未引起重视而错过治疗时间。加上老年人多合并有多重基础疾病，在出现早期脑卒中症状时容易误认为是因基础疾病症状而放松警惕。同时身体机能下降，对于早期症状敏感性下降及出于经济方面的考虑也是老年急性缺血性脑卒中患者就诊延迟的一项重要原因。

表1 四川省仪陇县地区急性缺血性脑卒中就诊时间延迟单因素分析

脑卒中的发病与高血压、糖尿病、血脂异常等多方面因素有关，同时还具有明显的遗传倾向，目前已证实染色体19p12的基因突变等多种染色体异常可增加患者缺血性脑卒中的患病率[14]。因此有缺血性脑卒中家族史的患者对于该病的早期症状更了解，可在发病早期即尽快就医。

距离医疗机构的车程对于急性缺血性脑卒中患者就诊及时率也具有重要的影响，家庭住址距离医疗机构距离较近者一方面医疗服务可及性越高，可有效节约就医成本，同时其接受急性缺血性脑卒中知识相关宣教的几率越大，使其对于该病相关知识知晓率更高。另一方面随着近年来医疗服务的提升，乡镇医院的整体医疗水平已显著提高，常见疾病的诊断在乡镇卫生机构即可完成，加上近年来推广的新农合体系使农民在乡镇卫生院就诊时报销比例明显提高也是医院周边群珍的就医及时性提高的一个重要原因[15]。

综上所述，四川省仪陇县地区急性缺血性脑卒中就诊时间延迟发生率较高，女性、文化程度高中及中专、大专及以上、医疗费用支付方式为社保、公费、有家族史、有慢性病史、《脑卒中健康知识问卷》得分为四川省仪陇县地区急性缺血性脑卒中就诊时间延迟的独立性保护因素；年龄、距离医疗机构车程为独立性危险因素临床上因对上述因素进行针对性干预以缩短该地区急性缺血性脑卒中的就诊时间。

表2 赋值表

表3 四川省仪陇县地区急性缺血性脑卒中就诊时间延迟多因素分析

*注：女性（以男性为参照）；高中及中专（以初中及以下为参照）；大专及以上（以初中及以下为参照）；社保（以自费为参照）；公费（以自费为参照）；有家族史（以无家族史为参照）；有慢性病史（以无家族史为参照）；车程（距离医疗机构，h）；问卷得分（《脑卒中健康知识问卷》）

1 Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med, 2015, 372(1): 11-20.

2 Ueda T, Yuh WTC, Taoka T. Clinical application of perfusion and diffusion MR imaging in acute ischemic stroke[J]. J Magn Reson Imaging, 2015, 10(3): 305-309.

3 赵艺皓, 吉训明, 杨莘. 缺血性脑卒中患者溶栓院内延迟现状及其影响因素研究进展[J]. 中国护理管理, 2016, 16(1): 103-107.

4 王芳, 张金梅, 蔡霞, 等. 急性缺血性脑卒中病人延误就医原因的质性研究[J]. 护理研究, 2018, 607(11): 162-164.

5 张素冕, 姜华, 鲍欢, 等. 急性缺血性脑卒中患者急救的延迟因素与干预措施[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2017, 19(6): 665-666.

6 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志, 2015, 48(4): 246-257.

7 张晓楠. 大五人格量表(IPIP NEO-Pi-R)的初步修订[D]. 扬州大学, 2012.

8 卢新环. 脑卒中患者健康知识问卷调查及危险因素的护理干预[J]. 齐鲁护理杂志, 2005, 11(11): 985-986.

9 Chi MS, Chan LY. Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke in patients not fulfilling conventional criteria[J]. Neurologist, 2017, 22(6): 219-226.

10 Wang MD, Yin XX, Yang TT, et al. Chinese neurologists’ perspective on intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke[J]. Brain Behav, 2018, 8(1): e00882.

11 Venema E, Boodt N, Berkhemer OA, et al. Workflow and factors associated with delay in the delivery of intra-arterial treatment for acute ischemic stroke in the MR CLEAN trial[J]. J Neurointerv Surg, 2018, 10(5): 867-875.

12 Fransen PS, Berkhemer OA, Lingsma HF, et al. Time to reperfusion and treatment effect for acute ischemic stroke: a randomized clinical trial[J]. Jama Neurol, 2016, 73(2): 190-196.

13 Goyal M, Jadhav AP, Bonafe A, et al. Analysis of workflow and time to treatment and the effects on outcome in endovascular treatment of acute ischemic stroke: results from the swift prime randomized controlled trial[J]. Radiology, 2016, 279(3): 888-897.

14 Zhou Y, Yang T, Gong Y, et al. Pre-hospital delay after acute ischemic stroke in central urban china: prevalence and risk factors[J]. Mol Neurobiol, 2017, 54(4): 3007-3016.

15 Birnbaum LA, Rodriguez JS, Topel CH, et al. Older stroke patients with high stroke scores have delayed door-to-needle times[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016, 25(11): 2668-2672.

Influencing factors of delay in treatment of acute ischemic stroke of patients in Yilong#

Zhang Ming*, Tang Li-jun, Zheng Yong-ping, Chen Jing, Li Mi, Xian Ting-ting

(Department of Neurology, The People's Hospital of Yilong, Yilong 637600, Sichuan)

To investigate the incluencing factors of delayed visiting time of acute ischemic stroke in Yilong.A total of 893 patients with acute ischemic stroke admitted to four hospitals in Yilong from February 2017 to January 2019 were enrolled. According to the time from onset to admission, the patients were divided into two groups. One hundred and fourty-five patients with the treatment time less than 6 hours were assigned to the observation group, while 748 patients with the treatment time more than 6 hours were assigned to the control group. The study was conducted by an on-site questionnaire survey including a self-made general questionair, a simplified version of NEO-FFI, and a Stroke Health Knowledge Questionnaire. Univariate analysis was performed using X2test ortest. The multivariate analysis was performed using logistic regression analysis.Multi-factor unconditional logistic regression analysis showed that gender, education, social medical insurance, family history, chronic medical history, and stroke health knowledge were the independent protective factors. Age and distance to hospitals were independent risk factors (P<0.05).Clinical intervention should be targeted to these risk factors and protective factors.

Yilong; Acute ischemic stroke; Time delay of treatment; Influencing factors

Renewing the Fight Against TB with an Old Vaccine

Scriba TJ, Mizrahi V

Prevention of pulmonary tuberculosis by vaccination has proven an elusive goal. In a recent study, Darrah et al. show that prevention of infection and disease can be achieved in non-human primates by intravenous administration of the century-old vaccine BCG. This finding heralds a step-change in the approach to TB vaccine development.

(From Cell. 2020 Mar 5;180(5):829-831.)

（2019-8-28）

四川省基层卫生事业发展研究中心2018年立项项目（编号：SWFZ18-Y-9）

张明，男，主治医师，主要从事神经内科疾病诊疗，Email：eyi19770512@163. com。