瑞芬太尼靶控输注联合咪达唑仑在老年患者无痛胃镜检查中的临床研究

李林锋 陈勇 雷雪 李强

·临床论著·

瑞芬太尼靶控输注联合咪达唑仑在老年患者无痛胃镜检查中的临床研究

李林锋*陈勇 雷雪 李强∆

（成都市第三人民医院麻醉科，四川 成都 610031）

观察不同靶浓度的瑞芬太尼联合咪达唑仑在老年患者无痛胃镜检查中的应用。选择2019年1月至6月于我院内镜中心行无痛胃镜检查的120例老年患者，随机分为I组、II组、III组，每组40例，分别静脉给予效应室靶控浓度为2、4、6 ng•ml-1的瑞芬太尼及咪达唑仑20 μg•kg-1。检查中，比较三组患者生命体征，胸壁强直、呼吸抑制、血流动力学波动等副作用发生情况，以及追加其他麻醉药物情况；同时记录患者警觉／镇静评分、耐受程度、术中呛咳、呃逆等情况以及术后恶心、呕吐的情况。Ⅰ组患者存在明显镇静不足的情况。三组患者的心率、血压、氧饱和度在给药后，较给药前均有所下降，Ⅲ组患者氧饱和度下降更明显（P＜0.05）。Ⅱ组和Ⅲ组呃逆反应明显低于Ⅰ组（P＜0.05），而Ⅱ组和Ⅲ组相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组术后恶心呕吐比较差异无统计学意义（P＞0.05）。瑞芬太尼4 ng•ml-1靶控输注联合咪达唑仑在老年患者无痛胃镜检查中应用，镇静和镇痛效果确切、起效快、药物代谢迅速。

瑞芬太尼；无痛胃镜；麻醉；老年

胃镜检查在上消化道肿瘤的早期诊断中具有重要价值。随着我国人民生活水平提高和卫生保健意识的增强，无痛胃镜检查日益常规化。伴随着我国人口的老龄化，无痛胃镜检查中老年患者比例不断增加。国内外常采用芬太尼或舒芬太尼联合咪达唑仑作为老年患者的清醒镇静用药方式，但无论是芬太尼还是舒芬太尼，均具有起效慢、作用时间长的特点，而胃镜检查时间通常仅5至10分钟，且检查完毕无需额外镇痛，因此作用时间短的瑞芬太尼可能是更优的选择。目前，临床上使用瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注进行无痛胃镜检查的麻醉方式取得了很好的效果[1]。我科于2019年1月至6月，将瑞芬太尼联合咪达唑仑用于老年患者胃镜检查的清醒镇静，收到了很好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至6月于我院内镜中心行无痛胃镜检查的120例老年患者，年龄65～85岁，体重41～75 kg，符合美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）麻醉分级Ⅰ～Ⅲ级，随机分成I、II、III三组，每组40人。排除标准：①严重心肺疾病的患者，②交流障碍不能配合的患者。三组患者在年龄、性别、体重、检查时间上的差异均无统计学意义（P>0.05），见表１。

表1 一般情况（±SD，n=40）

1.2 方法

采用随机、双盲、对照、前瞻性的研究，将实验对象随机分成三组。Ⅰ组：咪达唑仑20 μg•kg-1+瑞芬太尼2 ng•ml-1；Ⅱ组：咪达唑仑20 μg•kg-1+瑞芬太尼4 ng•ml-1；Ⅲ组：咪达唑仑20 μg•kg-1+瑞芬太尼6 ng•ml-1。患者常规禁食禁饮，检查前5 min口服丁卡因胶浆5 ml口腔表面麻醉和润滑。

采用左侧卧位，经鼻导管吸氧3～5 L•min-1，监测无创血压、心率、氧饱和度并记录基础值。缓慢推注咪达唑仑20 μg•kg-1，瑞芬太尼从1 ng•ml-1开始效应室靶控输注，每30 s提高1 ng•ml-1效应室浓度直到目标浓度。达到目标靶浓度1 min，行警觉与镇静评分（Observer，s assessment of alertness/ sedation，OAA/S score），开始检查。如果患者不耐受检查，则静脉给于依托咪酯达深度镇静下进行检查，该例患者记为退出实验。

1.3 观察指标

1.3.1检查前观察指标

记录患者给药前的心率、血压、氧饱和度；给药期间的呼吸动度、咳嗽情况（瑞芬太尼引起的胸壁强直表现为憋气和咳嗽）以及有无胸壁强直；达靶浓度1 min时，记录患者心率、血压和氧饱和度，并进行OAA/S评分。无痛胃镜检查理想的镇静深度为中、深度镇静，即OAA/S 2~3分。

1.3.2 检查开始后观察指标

开始胃镜检查时，记录检查过程中，患者有无呛咳和呃逆、记录检查时间、检查结束即刻OAA/S评分、检查结束至患者清醒时间、患者清醒后询问患者检查中的遗忘程度（记录为：无遗忘或有遗忘）。

1.3.3 不良反应

检查结束12 h后，由护士电话回访患者。记录12 h内有无恶心、有无呕吐。

1.4 统计学处理

表2 OAA/S评分标准

2 结果

2.1 患者耐受情况

三组患者给药时均未观察到胸壁强直。Ⅰ组患者明显耐受性较差，有18例（45%）需要追加依托咪酯完成检查，明显高于与Ⅱ组（2例、5%）和Ⅲ组（0、0%）（P＜0.05）。

2.2 镇静程度和遗忘程度

与Ⅰ组相比，Ⅱ组、Ⅲ组达靶浓度1 min时，OAA/S评分为2~3分的例数以及百分率均明显增加（P＜0.05）；而Ⅱ组与Ⅲ组相比较无统计学差异（P＞0.05）。

因为Ⅰ组患者中有18例退出实验，所以在检查结束进行镇静和遗忘程度比较时，仅比较Ⅱ组和Ⅲ组。检查结束即刻的镇静程度（OAA/S评分）和有遗忘患者所占比例，Ⅱ组与Ⅲ组间无统计学差异（P>0.05），见表3。

表3 OAA/S评分情况及遗忘情况（例（%），n=40）

注：与Ⅰ组相比，*P＜0.05。

2.3 呼吸和循环的变化

给药后各组患者的心率、血压、氧饱和度与给药前相比较均明显下降（P＜0.05），其中Ⅲ组患者氧饱和度下降最为明显（P＜0.05），见表4。

表4 给药前后生命体征（±SD，n=40）

注：与Ⅰ组相比，*P＜0.05；与给药前相比，#P＜0.05。

2.4 检查中及检查后的不良反应

Ⅰ组检查中发生呃逆反应的病例数明显高于Ⅱ组和Ⅲ组（P<0.05）；而Ⅱ组和Ⅲ组间无统计学差异（P＞0.05）.

另外，三组患者术后恶心、呕吐发生的病例数也无统计学差异（P>0.05），见表5。

表5 术中及术后不良反应（例（%），n=40）

注：与Ⅰ组比，*P＜0.05。

3 讨论

2017年，中国60岁及以上老年人口已经达到2.41亿人，占总人口比重17.3%。预计到2020年，全国老年人口总量会超过2.5亿人，占总人口比重接近20%[2]。中国老年人口的快速增长、老龄化压力日益凸显，老年健康服务发展面临着严峻挑战。而胃肠道疾病是常见病、多发病，其总发病率约占人口的20%左右[3]。年龄越大，发病率越高，特别是60岁以上的老年人更为多见。胃镜检查对胃肠道疾病的诊断和治疗具有十分重要的意义，但常规普通胃镜检查给患者带来痛苦，特别是纤维管进入咽喉部所造成的呕吐反射[4]，往往是高龄患者所无法承受的，因此需要给予老年患者无痛胃镜检查。所谓无痛胃镜就是对患者实施麻醉，让患者在睡眠或镇静、镇痛中完成检查。然而，全身麻醉药物对老年患者，特别是合并脆弱心肺功能的老年患者，会产生严重的不良影响，甚至直接影响患者预后。另外，对于合并有消化道基础疾病，诸如胃肠道梗阻或胃潴留的老年患者，一旦咽反射消失，检查过程中易发生返流、误吸等危及生命的并发症。因此，使用安全、镇痛效果好、无术后蓄积的瑞芬太尼就成了老年患者进行无痛胃镜检查麻醉的选择之一[5]。

瑞芬太尼是一种激动μ受体的阿片类药物，在人体内1分钟左右就可迅速达到血-脑平衡，停止注射后通过体内非特异性酯酶迅速被水解，而不依赖患者肝、肾功能[6]。因此，瑞芬太尼起效快、停止注射后维持时间也非常短。由于瑞芬太尼不会引起血浆组胺释放，因而对患者血流动力学影响较为轻微[7]。本研究也发现，患者靶控输注瑞芬太尼后能迅速达到镇静、镇痛深度，且镇静、镇痛深度与药物血浆浓度呈正相关。停止输注后患者均能迅速苏醒，药物的后遗效应轻微。瑞芬太尼最大的副作用是心动过缓和低血压[8]，本研究发现，患者心动过缓和低血压的发生程度与药物血浆浓度呈正相关。但心动过缓和低血压可以通过药物进行纠正[9]。另外，在我们的研究中还观察到了瑞芬太尼呼吸遗忘导致的氧饱和度下降的情况发生，可通过轻拍患者或托下颌刺激后患者呼吸遗忘会即刻好转。

无痛胃镜检查术后最常见的副作用是恶心、呕吐，这与胃镜操作中向胃部充填二氧化碳有密切关系，同时麻醉药物也可以导致的术后的恶心、呕吐[10]。在我们的研究中发现，无痛胃镜术后恶心、呕吐的发生率，与检查时所采用的瑞芬太尼效应室浓度无关。同时，这也说明瑞芬太尼不是引起无痛胃镜检查术后恶心、呕吐的主要因素。

总之，瑞芬太尼4 ng•ml-1效应室靶控输注联合咪达唑仑在老年患者无痛胃镜检查中应用，存在着镇痛效果确切、起效快、生命体征平稳、药物代谢快的优点；其所致心动过缓、低血压的副作用可以通过药物纠正，致呼吸遗忘的效应可以通过轻拍患者或托下颌纠正。该方案，在老年患者无痛胃镜检查中应用有较好的临床价值。

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2 马丽平, 李娜, 杨威, 等. 人口老龄化对我国医疗服务体系的挑战[J]. 中国医院, 2019, 23(4): 插1, 1-3.

3 王毓麟, 李进, 齐丽娜, 等. 消化道内镜联合中医药治疗消化道常见疾病的进展[J]. 世界中医药, 2018, 13(7): 1813-1816.

4 左小明, 李同, 王维林. 双手托下颌法对无痛胃镜检查的影响[J]. 吉林医学, 2019, 40(1): 41-43.

5 叶姣. 瑞芬太尼联合依托咪酯在98例老年胃肠镜麻醉患者中的临床应用价值分析[J]. 山西医药杂志, 2019, 48(16): 2033-2035.

6 方正春. 舒芬太尼、瑞芬太尼静脉麻醉效果对比观察[J]. 中国继续医学教育, 2019, 11(30): 77-79.

7 曹金仪, 吴少龙. 瑞芬太尼的药理学和临床应用方法初探[J]. 中国药物经济学, 2017, 12(10): 37-39.

8 王力甚, 赵英明, 倪娟. 瑞芬太尼副作用的防治[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2014, 35(5): 469-472.

9 Cock C, Doeltgen SH, Omari T, et al. Effects of remifentanil on esophageal and esophagogastric junction (EGJ) bolus transit in healthy volunteers using novel pressure-flow analysis[J]. Neurogastroenterol Motil, 2018, 30(2): 94-98.

10 Fontanilla RB, Baker K. Effectiveness of remifentanil and propofol infusion for procedural sedation in patients undergoing gastrointestinal endoscopic procedures: a systematic review protocol[J]. JBI Database System Rev Implement Rep, 2015, 13(4): 114-126.

Clinical study of remifentanil target-controlled infusion combined with midazolam in painless gastroscopy of elderly patients

Li Lin-feng*, Chen Yong, Lei Xue, Li Qiang∆

(Department of Anesthesiology, The Third People's Hospital of Chengdu, Chengdu 610031, Sichuan)

To observe the application of different target concentrations remifentanil combined with midazolam in elderly painless gastroscopy.A total of 120 elderly patients who underwent painless gastroscopy in the endoscopy center of our hospital from January to June 2019 were randomly divided into three groups (group I, group II and group III, each with 40 patients). Remifentanil (target concentration of 2, 4, 6 ng•ml-1, respectively) and 20 μg•kg-1midazolam were given intravenously to the effector chamber. During the examination, the vital signs of patients were compared, side effects included chest wall ankylosis, respiratory depression, hemodynamic fluctuation, and the addition of other anesthetic drugs were recorded. Also, the observer's assessment of alertness/sedation (OAA/S) score, tolerance, intraoperative cough, hiccup and postoperative nausea and vomiting were recorded.Patients in Group I had obvious sedative deficiency. Compared with before administration, heart rate, blood pressure and oxygen saturation of all patients were significantly decreased; and oxygen saturation of the patients in group III decreased more obviously (P＜0.05). Compared with hiccup reaction in group II and group III, the difference was not statistically significant (P>0.05), and the incidence rate of two groups was significantly lower than that of group I (P＜0.05). There was no significant difference in postoperative nausea and vomiting among the three groups (P>0.05).Remifentanil 4 ng•ml-1target-controlled infusion combined with midazolam was applied in the painless gastroscopy anesthesia of elderly patients, with definite sedative and analgesic effects, fast onset and rapid drug metabolism.

Remifentanil; Painless gastroscope; Anesthesia; Agedness

李林锋，男，主治医师，主要从事临床麻醉和分娩镇痛，Email：33114071@qq. com；

李强，男，主治医师，主要从事临床麻醉和临床科研管理，Email：jiakun-li@outlook. com。

（2020-1-6）