以致死性低钾血症为首发表现的干燥综合征1例并文献复习

孙 忱，鄢巨振

(杭州师范大学附属医院 肾病风湿免疫科，浙江 杭州 310015)

干燥综合征(Sjögren syndrome, SS)作为临床最常见的自身免疫性疾病之一，特点为泪腺、唾液腺等外分泌腺体功能受损而致眼干、口干等症状[1]，主要病理损伤是腺体及内脏组织淋巴细胞浸润，其腺体外表现不容忽视。本文报道1例罕见的以严重低钾血症引起周围性麻痹、呼吸衰竭、心脏骤停为首发且唯一表现的干燥综合征继发I型肾小管酸中毒，并复习相关文献，探讨该病的发病机制与治疗，以期强调干燥综合征的腺体外表现可能是首发且致命的，而临床上不明原因的致死性低钾血症需考虑其根本病因为干燥综合征。

1 病例资料

患者，男，31岁，因“乏力伴肢体活动障碍1天”入杭州师范大学附属医院急诊室。患者1天前夜间突觉四肢乏力，活动受限，症状呈进行性加重，伴呼吸困难，无感觉异常，无意识障碍，无四肢抽搐，无心悸，无恶心呕吐，无腹泻等不适，否认外伤史，自述既往无类似病史。患者发病以来，精神差，食欲下降，体重无明显增减。入院时查体：T 37.6℃，P 65次/分，R 22次/分，BP 119/63 mmHg，神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清，右下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢减；双下肢无水肿，四肢肌力2级，病理征阴性。急诊就诊期间，患者突发意识不清，呼之不应，口唇发绀，心电图提示异搏心律，随之出现心跳骤停，立即予心肺复苏术，3分钟后恢复自主心律，心电图提示窦性自主心律。入重症监护室后，患者出现呼吸困难，口唇发绀，呼吸球囊辅助呼吸下氧饱和度88%左右，予气管插管辅助通气治疗。追问患者病史，否认口腔、眼部干燥，否认头颈部放射治疗史，否认利尿剂、糖皮质激素等药物使用史等。

血气分析：血液酸碱度7.227，二氧化碳分压27.00 mmHg，标准碳酸氢根13.2 mmol/L，标准碱剩余15.3 mmol/L；急诊电解质：钠146.4 mmol/L，钾 1.85 mmol/L，氯121.8 mmol/L；尿常规：尿pH 7.5，尿红细胞15～20/HP、尿白细胞4～8/HP；自身抗体：抗核抗体阳性(1:320稀释)，抗SSA抗体阳性，抗Ro-52抗体阳性，抗SSB抗体弱阳性；类风湿因子35 IU/mL；血常规：红细胞132 g/L，白细胞10.34×109/L，血小板221×109/L，生化：肌酐 74.6 μmmol/L，尿素氮4.22 mmol/L，谷丙转氨酶12 U/L，谷草转氨酶14 U/L，白蛋白38.4 g/L，球蛋白24.5 g/L，血糖9.4 mmol/L；甲状腺功能正常；乙肝表面抗原(HBsAg)、丙肝病毒抗体、人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阴性。泌尿系B超：双肾结石，肾上腺区未见异常包块回声；双侧腮腺B超：实质回声欠均；Schirmer试验：左3 mm，右5 mm；唇腺活检：(下唇)小涎腺组织伴间质内多灶淋巴、浆细胞浸润(淋巴细胞>50个/mm2)，见图1。

图1 唇腺活检(EnVision ×200)

诊断：原发性干燥综合征，继发性I型肾小管酸中毒，低钾血症，心脏骤停。诊断依据：a.抗Ro/SSA抗体阳性；b.唇腺活检淋巴细胞灶≥1个/mm2；c.双眼Schirmer试验≤5 mm/5min。根据2016年原发性干燥综合征ACR/EULAR分类标准，评分7分，排除抗胆碱能药物服用史、头颈部放射治疗史、活动性丙肝、艾滋病、结节病、淀粉样变、IgG4相关疾病等，无其他结缔组织病证据，患者符合原发性干燥综合征诊断。

治疗：予泼尼松30 mg/d治疗原发病，予枸橼酸+枸橼酸钾、碳酸氢钠纠酸补钾，四肢无力逐渐好转，呼吸困难、心律失常未再发，5天后血气、电解质恢复正常，10天后出院。门诊随访至今，泼尼松规律减量，现泼尼松10 mg/d联合羟氯喹维持治疗。

2 讨论

I型肾小管酸中毒又称远端肾小管酸中毒(distal renaltubular acidosis，dRTA)，发病机制为远端肾小管上皮细胞泌氢功能障碍，尿液酸化异常，体内H+潴留。其临床表现为慢性高氯性代谢性酸中毒、低钾血症、钙磷代谢紊乱等，可继发于自身免疫相关疾病，包括慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、高γ-球蛋白血症及干燥综合征等。低钾血症是dRTA患者最常见的电解质异常，可导致瘫痪、恶性心律失常、延髓无力和呼吸骤停等，在干燥综合征患者中曾报道过。

干燥综合征因瑞典眼科医生Sjögren于1933年首先报道而命名，诊断上需与糖尿病、药物抗胆碱能副反应、头颈部放疗、HIV及丙肝感染、结节病、IgG4相关性疾病、淀粉样变等多种疾病鉴别。本文以原发性干燥综合征(primary Sjögren syndrome, pSS)为主要讨论对象。

pSS肾脏累及发生率占4.2%～50%不等[2]，以肾间质或小管受累发生率更高，表现为小管间质性肾炎(tubulointerstitial nephritis, TIN)，以CD4+T细胞浸润为主[3]。临床上，pSS相关TIN表现形式包括远端小管功能障碍(如远端肾小管酸中毒、肾性尿崩症、Gitelman综合征)、近端小管功能障碍(如Fanconi综合征)等，可早于口眼干燥症状发生[4]。因此，早期识别潜在的pSS肾损害非常关键。

dRTA是上述pSS继发小管损伤中最常见的表现之一，且常隐匿起病，患者无代谢性酸中毒表现，但给予酸负荷下存在尿酸化异常，定义为不完全性dRTA，约占pSS患者的25%，可引起轻度酸血症及尿pH升高，进而早期出现骨钙丢失和肾结石[5]。肾小管α-闰细胞上H+-ATP酶和阴离子交换蛋白1(AE1)的低表达被证实与发病相关[6]。针对碳酸酐酶的自身抗体也被报道参与发病[7]，部分患者体内可检测到高水平的抗碳酸酐酶 II、VI和XIII抗体[8]。另一研究认为， S-激酶相关蛋白-1(Skp1)的功能缺陷与之相关，Skp1是参与液泡ATP酶(V-ATPase)组装调节的组成部分，与pSS特异性抗原Ro-52有一定关联[9]。抗SSA/Ro抗体和dRTA之间的潜在关联被也可能是一种致病机制，抗SSA抗体阳性在dRTA患者中较常见[10]。pSS相关dRTA患者通常病程较长，血清β2微球蛋白水平较高，蛋白尿和高血压的发生率，高于正常肾酸化患者[11]。

目前大多数认为pSS相关dRTA预后相对良好，但由于肾小管萎缩和肾间质纤维化[4]，临床上仍需警惕终末期肾脏病和多器官并发症发生，建议每6到12个月根据症状对pSS患者进行筛查[12]。除对症治疗外，糖皮质激素仍是针对病因的最广泛治疗，各类免疫抑制剂和靶向治疗也被应用。但目前仍缺乏大规模前瞻性研究，以评估各类药物的疗效及一线方案。