彩色多普勒超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞麻醉的效果及安全性

胡颖涛，谢建伟， 杨 君，吴薇薇

(台州骨伤医院 1.麻醉科；2.麻醉复苏室，浙江 台州 318000)

臂丛神经阻滞麻醉是通过将麻醉药物注入臂丛神经干周围[1]，阻滞臂丛神经支配区域的神经传导的麻醉方法，目前临床多用于上肢手术的麻醉中[2-3]。传统的臂丛神经阻滞麻醉需根据解剖学定位确定进针部位，但定位直观性不佳，部分患者甚至阻滞效果无法满足手术需要[4]，且术后并发症发生率也较高。近年来，随着影像学技术的不断发展，超声引导下进行外周神经定位可显著提高神经阻滞的成功率，减少神经、血管损伤[5]，对患者创伤小，定位准确，可动态观察、操作简便而逐渐在外周神经阻滞中应用。本研究以上肢骨科手术患者为观察对象，以进一步验证超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的麻醉效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取台州骨伤医院2017年1月—2019年1月收治的上肢骨科手术患者80例，均符合①美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅲ～Ⅳ级；②颈部无畸形，患肢无运动、感觉异常；③凝血功能正常。排除存在①中枢神经系统疾病；②严重外周神经损伤、阻滞部位局部感染者；③气胸、锁骨手术后、局部瘢痕等锁骨上臂丛神经阻滞禁忌证；④对研究所用麻醉药物过敏者。根据麻醉方法不同将80例患者分为对照组与观察组各40例。对照组男25例，女15例；年龄20～65岁，平均(42.58±6.85)岁；体质量指数(22.06±3.71)kg/m2；疾病类型：肱骨干骨折10例，掌指骨骨折13例，尺桡骨骨折15例，上肢软组织病变12例。观察组男26例，女14例；年龄21～65岁，平均(42.87±6.74)岁；体质量指数(21.82±3.64)kg/m2；疾病类型：肱骨干骨折11例，掌指骨骨折12例，尺桡骨骨折15例，上肢软组织病变12例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉 所有患者术前30 min，常规行肌肉注射右美托咪定，进入手术室后常规建立静脉通道，密切监测各项生命体征。对照组根据臂丛神经的解剖结构、体表标志进行定位，行锁骨上臂丛神经阻滞麻醉。对照组于麻醉侧锁骨中点上方，手法触摸锁骨下动脉，选择锁骨下动脉外侧0.5～1 cm作为穿刺点，缓慢进针，出现异感，回抽无血、无脑脊液后后注入0.375%罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，规格：10～75 mg)，剂量30 mL。

观察组采用彩色多普勒超声定位，行锁骨上臂丛神经阻滞麻醉。调整彩色多普勒超声诊断仪的高频线阵探头频率为7 MHz～10 MHz。探头置于锁骨中点上缘。根据超声图像确认锁骨下动脉、第一肋，于锁骨下动脉的外侧缘与第一肋的上方确认锁骨上臂丛神经。由探头外侧进针，在超声显像下调整进针深度、方向，至针尖到达臂丛神经。确认针尖位置回抽无血后，注入局麻药物0.375%罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，规格：10～75 mg)，剂量30 mL。注药过程中对针尖位置进行调整，至局麻药物包绕于臂丛神经周围均匀扩散。见图1。

图1 彩色多普勒超声引导下臂丛神经阻滞麻醉示意图

2组术中根据麻醉情况及主观要求加用短效镇痛剂(异丙酚等)，术后将置入的神经留置导管与电子镇痛泵连接，患者自行镇痛。臂丛神经阻滞麻醉成功后，2组均给予右美托咪定镇静治疗，先以1 μg/kg的剂量注射适量的右美托咪定，再取适量的右美托咪定以0.2 μg/(kg·h)的速度静脉滴注，至手术结束。

1.3 观察指标 ①主要观察指标：麻醉起效时间、维持时间、麻醉效果。麻醉效果评价标准参考刘金生等[6]的文献报道，优：患者对手术刺激无反应，可完全耐受止血带反应；良：臂丛神经阻滞效果不完全，需添加辅助药物，但不影响手术操作；差：镇痛效果不佳，患者无法耐受止血带反应，对手术操作有明显影响，需改用其他麻醉方法或联合其他神经阻滞。②次要观察指标：镇静、合作评分及安全性评价。镇静评分[7]：1分(患者有明显焦虑及躁动不安)，2分(患者清醒，安静合作)，3分(患者安静入睡，只对指令有反应)，4分(患者入睡，对高音刺激反应活跃，对轻叩眉间或声觉反应敏感)，5分(患者熟睡，对叩眉、声觉反应迟缓)，6分(患者深睡或意识丧失，处于麻醉状态)。合作评分[8]：1分(患者不合作)，2分(患者稍合作，需固定四肢)，3分(患者基本合作，但话多)，4分(患者合作良好)，5分(完全合作)。③麻醉安全性评价：观察患者麻醉过程中血肿、气胸、毒性反应、交感神经阻滞等并发症发生情况。

1.4 统计学分析 统计学分析采用SPSS22.0统计学软件，计量数据以均数±标准差表示，两组间均数比较采用两独立样本t检验。计数资料以例数/百分比表示，组间比较采用χ2检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉相关情况 观察组麻醉的起效、维持时间及镇静、合作评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组麻醉药用量差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。观察组麻醉效果优30例，良10例，麻醉优良率为100%；对照组的麻醉效果优20例，良14例，麻醉优良率为86.67%；2组差异有统计学意义(χ2=4.505，P=0.034)

表1 患者麻醉相关情况比较

2.2 麻醉安全性比较 2组患者均发生血肿1例，对照组还出现交感神经阻滞和毒性反应各1例，观察组并发症发生率(2.50%)与对照组(7.50%)差异无统计学意义(χ2=0.263，P=0.608)。

3 讨论

臂丛神经是由C5～8神经腹支与T1神经分值组成的周围神经丛，可支配手、上臂的运动、感觉功能[9]，对该神经丛的成功阻滞为保证上肢手术顺利进行的常用方法[10]。既往的研究显示[11]，锁骨上臂丛神经定位仅可通过解剖学体表手法定位，不仅神经定位不准确，易导致麻醉药物误注，麻醉效果不佳[12]，也需反复多次穿刺或调整针头位置，既增加了患者的痛苦，也增加了术后血肿、神经损伤、气胸等并发症的发生率[13]。故如何准确定位臂丛神经，对增加麻醉效果，减少术后并发症发生率意义重大。

近年来，随着影像学技术的不断进步，超声引导技术因具有对患者无创，定位准确，可实时观察、操作方便等优点而广泛应用于临床各种手术、介入治疗中[14-15]。彩色多普勒超声可观察颈部血管、肌肉、神经及骨组织，臂丛神经的声像图为低回声，周围包绕强回声神经鞘，与肌肉、骨组织强回声可很好地区分开来[16]。通过血流成像可清晰鉴别锁骨下动、静脉，不仅可为臂丛神经阻滞设计最佳穿刺点、最佳穿刺路径，判断穿刺深度，还可避让重要组织，指导麻醉师根据注射剂量调整针头角度、位置，从而对各区域进行逐个阻滞[17]。Williams等[18]比较超声引导的锁骨上臂丛神经阻滞与神经刺激仪的麻醉效果，结果显示，应用超声后正中、桡、尺神经的阻滞效果均明显改善，且操作速度明显加快。本研究中采用多点给药法，保证肉眼所及的神经组织均被局麻药包围。在超声引导下操作时，采用平面内技术，确保穿刺针在超声束的长轴内行进，以使针体、针尖得到显像，并注意避开神经束，以减少医源性神经损伤。

本研究比较了传统定位方法与彩色多普勒超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的麻醉效果，结果显示，观察组麻醉起效时间、麻醉维持时间均优于对照组，麻醉优良率(100%)显著高于对照组(86.67%)。可见通过多普勒超声可准确定位神经血管走向，给麻醉医师提供了明确指引[19]。多普勒超声可良好显示臂丛神经干的位置、形态，准确辨认神经走行及与周围组织的解剖结构，通过频率5～14 MHz的超声探头，可清晰显示臂丛神经上、中、下三干、神经干周围的组织结构。可见多条低回声的神经束及外周包裹的高回声结缔组织[20]，同时在超声引导下，可引导穿刺针到达正确位置，且可避开血管、胸膜等相邻结构，清晰显示麻醉药物在神经束周围的扩散情况，有效提高臂丛神经阻滞的成功率。

镇静效果是满足手术开展的必要条件，镇静良好可减少患者的恐惧感、焦虑感，从而加快手术进程。本研究中观察组镇静评分、合作评分均高于对照组，说明观察组镇静方案的镇静效果更佳，这可能与罗哌卡因可阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内[21]，对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性阻滞，从而产生麻醉、镇静双重效果。通过超声引导可准确到达麻醉部位，局部药物浓度更高，从而镇静效果更好，患者更愿意配合医护人员的手术操作。本研究还显示两组患者发生血肿、交感神经阻滞、毒性反应等情况无显著差异，说明两种麻醉方案的安全性无明显差异。罗哌卡因最常见的并发症为心脏毒性，表现为血清CK-MB、cTNⅠ升高。而本研究中未见明显心脏毒性并发症出现，可能与罗哌卡因使用浓度较低，对心肌细胞钠、钾、钙通透性的抑制作用较小等有关。

综上所述，对上肢手术患者给予彩色多普勒超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞麻醉，可缩短麻醉起效时间、延长麻醉维持时间，提高麻醉效果，安全性高，适于临床推广应用。