俯卧位经皮椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症的效果分析

池一阳，胡南松，吕伟胜

(永康市中医院 骨伤科，浙江 永康 321300)

腰椎间盘突出症(lumber disc herniation，LDH)是指因腰椎间盘退变、纤维环破裂后髓核向后方突出或至椎板内压迫组织而出现一系列临床症状[1]。微创经皮椎间孔镜下治疗LDH已经得到快速发展，技术日趋成熟，临床上常见的两种体位分别是俯卧位和侧卧位[2]。侧卧位下进行麻醉比较安全，可以在操作中行直腿抬高试验，有利于随时掌握患侧神经根的松解情况，但是术者只能对患者进行单侧操作，有一定的局限性。在临床工作中，多数医生认为相对于侧卧位，俯卧位术式操作空间更大，能避免损伤不必要的组织结构。本研究对两种体位的利弊权衡进行系统的综合性比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2019年3月在永康市中医院收治的腰椎间盘突出症患者78例，均行经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术，其中42例行俯卧位(观察组)、36例采用侧卧位(对照组)。纳入标准[1-2]：①患者主诉、临床表现及查体结果符合腰椎间盘突出症，根据2004年郝定均等提出的“6分Ⅴ型法”[3]，均为IV型和V型患者；②均有单侧坐骨神经痛临床表现，有或无腰痛症状，无脊柱畸形、无黄韧带钙化，腰椎X片，MRI检查符合腰椎间盘突出症诊断标准；③经保守治疗症状无缓解。排除既往有严重心肺系统疾病史、有腰椎滑脱或不稳的临床表现、有腰椎管狭窄或脊髓损伤的患者。对照组中男 22例，女 14例，平均年龄 (53.09±2.48) 岁，腰椎间盘突出节段L3 22例、L4/5 24例、L5/S1 14例，临床症状持续1月者3例、1月～1年者25例、1年以上者8例，疼痛放射至左侧腿者20例，放射至右侧腿者16例；观察组中男24例，女 18 例，平均年龄 (58.51±3.36)岁，椎间盘突出节段L3 22例、L4/5 31例、L5/S1 11例，临床症状持续1月者5例、1月～1年者31例、1年以上者6例，疼痛放射至左侧腿者18例、右侧腿者24例；2组患者的一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术 术前常规消毒、铺单，观察组患者采取俯卧位，对照组患者采取侧卧位，术中辅以C臂机透视定位并进行穿刺，使用利多卡因与生理盐水混合液行表面麻醉，采用芬太尼透皮贴辅助止痛。术中经外侧入路穿刺进入椎间孔并行椎间盘造影。在内窥镜直视下行椎间盘髓核摘除术+纤维环形成术，从而进行神经根减压。I类切口，术后不常规使用抗生素，嘱患者在床上行腰背肌肉锻炼和是腿抬高实验。术后48 h下床，4～6周内避免剧烈运动及负重。

1.3 观察指标 记录2组手术时间、住院时间、术中出血量、术后并发症情况，评估术后1月、3月和6月的VAS疼痛评分和SF-36中文版质量量表(SF-36)评分。

1.4 统计学分析 采用 SPSS16.0 统计学软件进行数据分析，计量资料行t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者围手术期基本情况比较 2组患者的手术时间、住院时间、术后1个月和3个月VAS疼痛评分差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，2组VAS疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后，观察组出现感染、术后肢体感觉迟钝各1例；对照组中出现感染1例、腰背痛2例、肢体感觉迟钝4例；2组术后的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 患者手术时间、术中出血量、住院时间、VAS评分情况

2.2 术后患者生活质量情况 术后1月、3月，观察组患者SF-36评分为(509.44±145.51)分、(510.92±155.06)分；对照组患者SF-36评分为(513.79±163.51)分、(523.38±137.04)分，2组差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6月，观察组SF-36评分为(598.74±185.76)分，对照组为(508.92±122.54)分，差异有统计学意义(t=2.475，P=0.016)。

3 讨论

经皮椎间孔镜手术已经逐渐发展成为日趋成熟的脊柱外科微创术式，它将传统的开放式椎间盘摘除技术与内窥镜技术紧密结合，手术疗效显著，并发症少[4]。手术中选择体位，需要考虑手术安全性、患者体验感、操作者的手术习惯等问题。目前临床上行经皮椎间孔镜术主要采用俯卧位和侧卧位。俯卧位术式时因胸腹部前有较大空间，双侧髋关节可以达到最大化的前屈，腰椎前屈度减小，椎间隙扩大，使术者有更大的操作空间，手术进行更加顺畅；同时，俯卧位时椎间孔镜在探查对侧神经根时呈左右水平操作，相对侧卧位，操作角度更广泛，更易避开生理结构产生的阻碍。Matsumoto等[5]认为侧卧位时硬膜囊受重力因素的影响向手术对侧下降，术中不易损伤神经，从一定程度上保证了手术操作的安全性；同时，侧卧位下术中可嘱患者行直腿抬高试验，测试患侧神经根松解情况，有利于术中迅速了解手术疗效。

本组78例患者中出现了2例胸腰背部疼痛患者，术后查胸腰椎 MRI可排除髓核残留等，Hirano 等[6]认为这可能与生理盐水冲洗液冲洗时间过长、导致颅内高压有关，本研究认为出现胸腰背部疼痛可能还与颅内高压有相关性，故还应结合冲洗液的高度，将患者的体位做适当调整。经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术时，合并腰椎间盘突出巨大或病变节段出现上位神经根损伤症状者，俯卧位会加重患者的不适感，影响手术进程[7]，因此我们可灵活采取侧卧体位。

本研究表明，不同手术体位患者的围手术期基本情况相差不显著，但采取俯卧位体位下的手术治疗患者术后生活质量更高。在临床工作中我们需要根据患者的不同情况，进行个性化的手术方案制定，以达到最佳的治疗效果。