杭州市北山街道家庭医生签约服务对象慢性病患病情况分析

朱义雯，巴观平，刘其林

(杭州市西湖区北山街道社区卫生服务中心 1.公共卫生管理科；2.医政科；3.友沿社区卫生服务站，浙江 杭州 310007)

家庭医生制是实施家庭健康管理服务的制度，是政府主导，在社区范围内，以家庭为单位，以健康管理为主要内容，由社区卫生服务中心和区域医疗卫生协同服务体系提供支撑，以依托全科团队的全科医生为主体，在签约服务的基础上，采取各种服务相结合的形式，为家庭成员提供综合、连续、有效的基本卫生服务[1]。随着医疗卫生体制改革的不断深化，依托全科医生的家庭医生成为利用社区卫生资源的重要角色[2]。杭州市是国内较早探索开展家庭医生签约服务模式的城市之一。2014年底，杭州市西湖区北山街道社区卫生服务中心根据《杭州市人民政府关于推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》和《杭州市医养护一体化签约服务实施方案(试行)》，启动了家庭医生签约服务工作。本研究对辖区已签约家庭医生服务的居民慢性病患病情况进行分析，以期为进一步优化家庭医生签约服务模式，提高签约服务水平提供建议。

1 资料与方法

1.1 对象 截止2017年12月，杭州市西湖区北山街道已签约家庭医生服务的9 912名居民。

1.2 方法 从杭州市双向转诊平台签约服务系统提取签约信息，对已签约居民的慢性病患病情况进行分析。纳入标准：(1)18岁以上；(2)常住地址在北山街道辖区；(3)签约信息完整；(4)患病状态需有医生诊断证明。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件对数据进行分析，统计描述采用均数、频数、百分位数表示，两个或多个率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般情况 截至2017年12月，共纳入符合研究条件的居民6 023人，其中男性2 699人(44.81%)，女性3 324人(55.19%)，平均年龄(60.62±16.57)岁；30岁及以下250人(4.15%)、31～40岁643人(10.67%)、41～50岁454人(12.52%)、51～60岁1 140人(18.93%)、61～70岁1 425人(23.66%)、70岁以上1 811人(30.07%)，60岁以上3 236人，占成年签约人口总数的53.73%。

2.2 调查对象慢性病患病总体情况 签约居民慢性病总体患病率为56.70%(3 415人)。慢性病患病率前五位分别是：高血压44.85%(2 701人)、糖尿病11.52%(694人)、冠心病6.48%(390人)、前列腺增生6.26%(169人)、高血脂5.91%(356人)；患有慢性病的居民中，仅患有1种慢性病的占67.29%(2 298人)、患有2种慢性病的占23.02%(786人)、患有3种及以上慢性病的占9.69%(331人)。

2.3 不同性别慢性病患病情况 男性居民慢性病患病率(62.10%)高于女性(52.32%)，男性患高血压、糖尿病、慢性支气管炎的人数高于女性，而骨质疏松的患病率则女性显著高于男性，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 不同性别签约居民慢性病患病情况

2.4 不同年龄慢性病患病情况 辖区内签约居民总体慢性病患病率随年龄升高而升高(χ2=1 694.636，P<0.01)。除哮喘病外，其他慢性病单病种患病率均呈现随年龄增长而升高的趋势(均P<0.05)；70岁以上群体总体慢性病患病率最高(83.66%)。41岁以上各年龄段均以高血压、糖尿病、高血脂、冠心病和骨质疏松等为主，除哮喘、慢性支气管炎、脑卒中、前列腺增生和肿瘤外，41～50岁年龄段是各类慢性病患病率增长最快的阶段。脑卒中患病率的最大增幅出现在51～70岁年龄段。肿瘤的最大增幅出现在51～60岁年龄段。男性前列腺增生最大增幅出现在60岁以上年龄段，具体见表2。

3 讨论

本研究结果显示，北山街道辖区已签约家庭医生服务的居民中，60岁以上人口占53.73%。符合北山街道地处杭州市中心，居民多为退休职工的人口特点[3]。本研究中60岁以上老年人慢性病患病率达到63.47%，其中患有2种及以上慢性病的居民占32.71%，辖区签约服务压力较大。高血压、冠心病、高血脂等心脑血管疾病和糖尿病等内分泌疾病为辖区签约居民的常见病，这与多数老年型社区的情况基本一致[4-5]。

近年来，在政策的逐步引导与推动下，家庭医生签约服务的工作思路和方向日益明晰[4]。在基层全科医生配备较为紧张的情况下，根据辖区居民的慢性病患病情况探索个性化健康指导与服务，对优化辖区家庭医生签约服务有着积极意义。本研究结果提示，社区可针对居民常见慢性病与生活方式关系密切的特点，为社区家庭医生提供常见慢性病防治技能的指导与培训，针对辖区内前列腺增生、脑卒中、肿瘤、慢性支气管炎、哮喘、精神病、肾病等此类常见疾病，突出个性化健康管理服务模式[6]

此外，本研究还发现，41～50岁是大部分常见慢性病患病率增幅最快的年龄段。慢性病防治工作的重点在于“预防”，本研究结果提示，针对该年龄段居民采取预防和早期干预策略可有效降低常见慢性病的患病率和后期医疗服务负担[7]。因此，可在今后的家庭医生签约服务工作中，以41～50岁年龄段居民为重点，开展相应的人群健康管理服务，促进辖区居民健康水平。

注：*仅为男性群体样本数据。