自体游离内界膜移植联合消毒空气填充治疗大直径黄斑裂孔的临床疗效观察

黄斑区是人视网膜最敏锐的区域，所有损害或累及该区域的眼部疾患均可导致视功能的下降，进而影响患者的工作和生活。黄斑裂孔是指黄斑区的神经上皮层局限性的全层缺损，按其发病机制可分类为特发性黄斑裂孔和继发性黄斑裂孔[1]，特发性黄斑裂孔原因尚不明确，一般认为与玻璃体后皮质对黄斑区切线方向的牵拉有关[2]。目前针对特发性黄斑裂孔目前有很多经典玻璃体切除手术的联合治疗方案，例如单纯内界膜剥离，内界膜翻转，后囊膜移植或者自体血清移植等。但对于大直径的黄斑裂孔，这些手术的裂孔闭合率仍相对低下[3]。在此，我们针对大直径的黄斑裂孔采用了在常规微创玻璃体切除后，行游离内界膜移植联合消毒空气填充治疗，取得了良好的疗效。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2017年2月至2018年12月就诊的大直径黄斑裂孔患者13例(13只眼)，10例为特发性黄斑裂孔，3例为高度近视继发性黄斑裂孔。其中男性5例(5只眼)，女性8例(8只眼)，年龄52～68岁，平均年龄(57.9±4.8)岁，所有患者均为单眼发病，其中右眼7例，左眼6例。入选标准：所有患者的黄斑裂孔直径均大于400 μm，所有的黄斑裂孔均不合并视网膜脱离，所有患者眼压均正常。排除标准：既往有视网膜脱离、视网膜手术、玻璃体出血、视神经萎缩及青光眼病史患者均不能入选。

二、手术过程

所有患者均有同一名有经验的手术医师用同一台手术显微镜完成。先行23G微创玻璃体切除。在曲安奈德的辅助下形成玻璃体后脱离，完整去除玻璃体后皮质后，为了获得更好的清晰视野，内界膜由0.025%吲哚青绿染色，内界膜镊沿裂孔周围将内界膜仔细完全剥离开，剥离的范围为2～3个视盘直径大小，可适当修剪至黄斑裂孔缺损面积相适宜，然后将剥离开的内界膜仔细填塞至黄斑裂孔内，再行气液交换，用消毒空气充填玻璃体腔。如气液交换时需要手术者操作极其轻柔谨慎，并将灌注压力调整至可能最小水平，出现内界膜位置的偏移可采用低分子量黏弹剂辅助内界膜复位。本研究中，所有患者均采用自体游离内界膜移植联合消毒空气填充，术后需保持俯卧位1周。术后随诊复查至少3个月。

三、检测指标

所有患者术前、术后均行全面细致的眼科检查包括最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼轴、眼压、前置镜眼底检查。扫频相干光层析成像术(spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT)检查观察黄斑裂孔闭合情况及IS/OS恢复情况。所有操作均由同一名有经验的技师完成。将患者术前、术后的LogMAR BCVA，观察有无统计学差异，并观察裂孔闭合情况。

四、统计学比较

结 果

一、术前裂孔情况

此研究中，所有患者均为大直径黄斑裂孔，裂孔最小直径在451～833 μm之间，平均值为(590.62±113.27)μm；裂孔最大直径在1100～1941 μm之间，平均值为(1453.85±271.93)μm。

二、手术过程

该研究中13例(13只眼)均成功进行了自体游离内界膜移植，并保证移植瓣在位，无1例发生移植瓣的偏移，术中未发生明显并发症。所有患者术中均采用0.025%吲哚青绿染色。

三、术后裂孔恢复情况

黄斑裂孔的完全闭合以无神经感觉层的缺损为标准，并以SD-OCT检查结果判定。统计结果表明，该研究中13例(13只眼)患者大直径黄斑裂孔10 d内完全闭合，闭合率达100%。

四、术后视力恢复情况比较

术后随诊复查发现，患者术前患者LogMAR BCVA在0.9～1.3之间，平均LogMAR BCVA为1.09±0.13，术后10 d患者LogMAR BCVA在0.4～1.1之间，平均LogMAR BCVA为0.70±0.22，术后3个月患者LogMAR BCVA在0.4～1.1之间，平均LogMAR BCVA为0.68±0.22。术后10 d平均LogMAR BCVA与手术前平均LogMAR BCVA比较，差异有统计学意义(t=7.200，P=0.000)(见表1)。而与术后3个月的平均LogMAR BCVA比较，差异无统计学意义(t=1.897，P=0.082)(见表2)。

表1 患者术前与术后10 d平均LogMAR BCVA比较

表2 患者术后10 d与术后3个月平均LogMAR BCVA比较

讨 论

治疗黄斑裂孔的玻璃体切除联合内界膜剥离技术于1991年由Kelly等[4]首次报道，当时裂孔闭合率并不高，随着显微手术技术的发展，术中辅佐内界膜染色技术，可使黄斑裂孔术后闭合率达到86%～100%[5]。但是对于高度近视眼眼轴较长，或伴随着大直径黄斑裂孔者，手术成功率则大大降低[6]。也有部分黄斑裂孔闭合者实际上为平开闭合[7]。

传统的玻璃体切除联合单纯内界膜剥离手术松解了黄斑区的牵引，但对于已存在的黄斑裂孔并没有施行有效的干预，不能从根本上封闭裂孔，故患者术后视力和视功能的提升均不佳[4]。随着显微手术技术的发展，玻璃体切除联合内界膜转瓣手术应运而生，它保留了黄斑裂孔边缘的内界膜，且明显提高了手术闭合裂孔的成功率。但对于已施行玻璃体切除联合单纯内界膜手术并未能闭合黄斑裂孔的二次手术患者，黄斑裂孔周围的内界膜已被撕除，该手术方式并不适用[8]。

Park JH等在近期的研究表明自体游离内界膜移植和内界膜转瓣手术对于治疗大直径黄斑裂孔的疗效相似[9]。Yuki等[10]报道了微创玻璃体切除联合自体游离内界膜移植手术及惰性气体填充治疗大直径的难治性黄斑裂孔， 10只眼中3只眼为大直径的特发性黄斑裂孔，2只眼为创伤性黄斑裂孔，5只眼黄斑裂孔继发于初次玻璃体切除联合内界膜剥离手术失败者，手术后黄斑裂孔总闭合率达到90%，视力得到明显提高。Dr Dai等[11]研究了13例玻璃体切除联合内界膜剥离手术失败继发的大直径黄斑裂孔，用自体游离内界膜移植联合惰性气体填充，术后发现12例患者黄斑裂孔均完全闭合，1年内随诊复查未见明显并发症发生，术后视力恢复满意。

故在本研究中，对于大直径的黄斑裂孔或高度近视患者的黄斑裂孔，我们施行了常规微创玻璃体切除联合自体游离内界膜移植及消毒空气填充，取得了良好的疗效。13例(13只眼)黄斑裂孔患者术后均完全闭合，未发生一例失败，闭合率达到100%，3个月复查发现黄斑区组织愈合良好，所有患者手术疗效确切，视觉质量均得到了一定的提高，大部分患者视功能较前好转。本研究中患者黄斑裂孔全部闭合，较之其他学者成功率更高的原因考虑为本研究入选时已将创伤性及原先视网膜手术失败继发性的黄斑裂孔排除在外。

我们认为在手术过程中，撕除内界膜后，能否将自体游离的内界膜填塞至黄斑裂孔内这一环节至关重要。撕除内界膜后，解除了黄斑区内界膜对黄斑裂孔边缘的牵引，而后将合适大小的自体游离内界膜填塞在黄斑裂孔内。游离的内界膜可作为基底膜，在黄斑裂孔闭合中起着良好的桥梁和刺激作用，加速裂孔的闭合[10]。研究证明，Müller细胞是主要的神经胶质细胞，在维持神经元的正常功能上起着积极的作用，内界膜中的Müller细胞可刺激神经胶质细胞增生。另外，自体游离内界膜可调节细胞的生长和迁移，也可在重建过程中培养光感受器，促进IS/OS层的修复[12]。Itoh Y等[13]研究结果表明,交叉区缺失的长度与视力密切相关,尤其是颞侧,而IS/OS层及外界膜的缺失与视力的关系却在6个月后无显著关联。本研究由于随访时间较短，IS/OS层及交叉区修复并不明显，这可能解释了患者术后10 d和术后3个月的平均LogMAR BCVA比较无统计学差异。

既往报道中[10，11]，大多数学者在填充裂孔后使用惰性气体充填玻璃体腔，以便让内界膜更好的在位，但惰性气体存在的一定的毒性作用且价格昂贵。有研究发现，使用消毒空气填充玻璃体腔可以达到和惰性气体同样的效果[14]，但在手术中需要注意以下几点[3]：(1)撕除内界膜及填塞裂孔时需动作轻柔谨慎，起瓣时远离裂孔边缘及血管位置；(2)气液交换时灌注压力需调为较低水平；(3)如遇到反复偏移难以平复的内界膜时，可适当使用低分子量粘弹剂辅助内界膜复位。另有报道称术中气液交换时使用带阀套管时可临时关闭灌注，或者在裂孔底部色素上皮层行1～2点中等强度的激光光凝，可增加裂孔的闭合[15]。

当然，本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究病例数量有限，缺乏大样本研究；其次，本研究中使用0.025%吲哚青绿染色内界膜获得了很好的手术视野，提高了手术成功率，但吲哚青绿本身有一定毒性，它可以引起视网膜色素上皮的萎缩，进而可能进一步损害视力[16]。再次，本研究中病例术后随诊复查的时间相对较短。

总之，大直径的黄斑裂孔、高度近视继发性黄斑裂孔或首次玻璃体手术封孔失败的黄斑裂孔均给传统的玻璃体切除联合内界膜剥离手术提出了新的挑战，我们经过研究证明，常规微创玻璃体切除、游离内界膜移植联合消毒空气填充可以成为治疗大直径的黄斑裂孔的首选方式，从根本上封闭裂孔，改善患者的视功能，值得临床推广。