白内障术后不同时期不同眼别术源性散光的临床观察

随着现代医疗水平的飞速发展，医疗设备及技术的不断革新，人们对生活质量要求的提高，白内障手术已由复明手术转变为屈光性手术，对患者手术前存在的屈光不正进行矫正日益被重视。尤其是散光的矫正，常通过植入Toric人工晶状体矫正较大度数的散光，而术源性散光(surgically induced astigmatism,SIA)则在术前人工晶状体度数设计上是不容忽视的因素之一，其包括SIA的大小和不同位置切口对SIA大小的影响。因此，本研究行固定方位透明角膜切口，观察术后不同时期及眼别的SIA ，包括均数SIA 及质心SIA(centroid SIA ),并进行比较分析。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2018年1～6月行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术患者41例(54只眼)，男性26只眼，女性28只眼，右眼25例，左眼29例，均行2.8 mm固定135°透明角膜切口。患者年龄52～87岁，晶状体核硬度为Ⅱ～Ⅲ 级。临床资料完整，均获得患者知情同意，并经医院伦理委员会审批通过，排除标准：青光眼、葡萄膜炎、小瞳孔、角膜炎、翼状胬肉、角膜斑翳、严重的眼底病变、眼外伤晶状体脱位、悬韧带异常、心理疾患及内眼手术史者。

二、检查与测量指标

术前及术后均行相应的眼部检查，采用 IOLMaster(Zeiss 公司，德国)测量术前、术后1个月及3个月的角膜曲率及轴向并记录，全部眼部检查均由同一医生完成。

三、手术方法

术前复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，消毒眼部和周围皮肤，冲洗结膜囊，均采用2.8 mm、135°透明角膜切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，直径5.5～6.0 mm，采用Infinite超声乳化仪作超声乳化处理，吸除混浊晶状体，注吸晶状体皮质，囊袋内植入Toric人工晶状体，吸除黏弹剂，水密切口，眼压恢复正常后，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼，手术顺利，术中无后囊膜破裂，术后无角膜内皮失代偿等并发症发生， 手术均由同一位具有丰富手术经验的眼科医生完成。

四、统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件分析，数据采用独立样本t检验，进行组间差异显著性检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、左右眼术前角膜散光的比较

左右眼术前角膜散光分别为(1.511±0.241)D和(1.471±0.332)D，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)

二、术后1个月和3个月SIA值比较

术后1个月均数SIA和Centroid SIA分别为(0.461±0.223)D和(0.193±0.339)D@98°，术后3个月均数SIA和Centroid SIA分别为(0.391±0.189)D和(0.081±0.302)D@87°，两者比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

三、术后1个月左右眼SIA值比较

左右眼术后 1 个月均数SIA和Centroid SIA分别为(0.498±0.231)D,(0.222±0.361)D@89° 和(0.426±0.217)D，(0.191±0.312)D@105°，两者比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

四、术后3个月左右眼SIA值比较

术后 3个月，左右眼均数SIA和Centroid SIA分别为(0.401±0.194)D ， (0.083±0.323)D@81°和(0.382±0.189)D，(0.112±0.292) D@97°。两者比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表1 不同时期的SIA对比

表2 不同眼别的SIA对比

讨 论

随着社会的进步和科技的发展，人们的生活水平大幅度地提高，对生活质量的要求也越来越高，白内障手术也有了长足的发展，已从传统的复明手术时代进入到当今的屈光手术时代。功能性人工晶状体也不断推陈出新，例如矫正散光型人工晶状体、双焦点人工晶状体、三焦点人工晶状体、矫正散光多焦点人工晶状体、无极变焦人工晶状体、区域折射人工晶状体等，极大地改善了白内障患者术后的视觉质量。为了达到满意的术后效果，需要准确的术前检查和评估、适宜的晶状体选择及手术设计。患者术前的角膜散光及术者的SIA是评估和设计的主要考虑因素之一，知道术者稳定的SIA及其影响因素,无论是手术设计还是人工晶状体的选择都是至关重要的。

以往的研究显示影响SIA的主要因素有切口的大小、位置、深度、形状和长度[1-3]，角膜切口的重塑[4]，同时还与患者的年龄、性别、术前角膜散光、术后眼压、前房深度等因素相关[5，6]。从目前的相关报道来看，SIA的程度与切口距离角膜缘的位置、长度都有明显的相关性[7],同时与其紧密相关的因素有: 术者手术技巧的熟练程度、超声乳化的时间和功率、超声乳化硅胶套管的尺寸、制作切口的手术刀类型[8]、人工晶状体的类型和植入方式等[9]。Villegas等[10]的研究显示为了更好地获得良好视觉质量，角膜散光需矫正的最小值为0.5 D ，也就是说需重视大于0.5 D的散光. 因此，如何减小SIA，如何拥有稳定的SIA ，对白内障术后视觉质量的影响有重要意义。

Nikose[11]等研究显示术后3个月的SIA较之术后1个月的SIA有明显的下降趋势。本研究结果显示患者术后3个月的SIA 较之术后1个月的SIA有一定的下降趋势，但无统计学意义，考虑其原因有如下几个因素：(1)本研究的患者手术均为同一位非常成熟的术者完成的，在切口的制作时均使用一次性手术刀，制作切口时准确且快速，一次性完成，无重复操作，尽量减少了因制作切口不当所致的切口闭合不良及水肿等并发症。(2)术中超声乳化的能量和时间合理控制、减少超声乳化过程中由于能量使用过多对切口的损伤，操作超声乳化手柄时较少大幅度的摆动，尽量减少不良操作对切口的损伤，降低术后切口闭合不良和水肿的发生。(3)IA吸除皮质操作幅度较小，吸除晶状体下黏弹剂时，用CHOP钩将晶状体下移，就能以较小的操作幅度完成该步骤，减少对切口的影响。(4)切口水密时行切口单侧适度注水，达到水密效果即停止，避免因过度水密影响切口的恢复，如切口闭合良好，无渗漏，也可不行水密。(5)Infinite白内障超声乳化系统，前房稳定性好，减少了术后角膜水肿的概率，利于角膜切口的恢复。所以对于成熟的白内障手术者，其在术中操作及对超声乳化操作系统和手术器械的合理选择和使用，能减少对角膜切口的影响，利于手术切口的愈合，故术后1个月角膜切口就可能恢复到较好的稳定状态。其术后1个月的SIA就有比较理想的参考价值。

据相关文献报道，SIA的大小与手术切口的位置相关。根据切口所在角膜子午线不同，可分为颞侧切口、颞上方切口、鼻侧切口、鼻上方切口、正上方切口和陡峭轴切口等， 颞侧和颞上方切口的SIA小于鼻侧、鼻上方和正上方角膜切口的SIA[12]。这可能由于角膜呈横椭圆形，颞侧切口较远离角膜中央区，引起的SIA相对较小. Borasio[13]的研究表明，陡峭轴角膜切口的SIA为0.6～0.9 D ，颞侧角膜切口的SIA为0.09～0.44 D，表明陡峭轴角膜切口产生的SIA较颞侧角膜切口的SIA大，切口对陡峭轴角膜产生松解作用，术后陡峭轴角膜曲率降低。Marek[14]、Giansanti[15]等研究显示颞侧透明角膜切口的SIA明显小于上方透明角膜切口的SIA。Barequet[16]等研究显示鼻侧透明角膜切口的SIA大于颞侧透明角膜切口的SIA，主要是由于鼻侧切口位置较颞侧切口更接近角膜中心，易产生更大的SIA。同时由于制作鼻侧切口时有鼻子及眉弓的影响，所制作切口时进入角膜的角度更陡，易导致更高的切口张力和角膜组织拉伸,从而SIA更高[17]。对于眼窝深的患者行鼻侧切口在技术上是比较困难的，易导致切口制作欠佳，SIA值也较大[18]。

本研究结果显示固定135°切口的左右眼的SIA无显著差异，即鼻上方切口(左眼)和颞上方切口(右眼)的SIA无明显差异。Je[18]等研究显示颞侧透明角膜切口的SIA与鼻侧透明角膜切口的SIA无明显差别。就本研究结果，考虑如下几点：(1)135°切口对于右利手的术者是比较顺手的，制作切口时更得心应手。配以患者头位的配合，在制作鼻上方切口时，患者适度抬高下颌及轻度右倾，即可改善鼻子和眉弓对手术的影响，术者能更好的标准地制作好切口。(2)鼻上方和颞上方切口距离角膜光学中心的距离差别不大。(3)在制作切口时，充分考虑了上方角膜血管翳对透明角膜界限的影响。(4)随着现代手术设备及技术的不断提高，手术切口的张力和角膜组织的拉伸也逐渐减小。尤其在鼻侧的切口，亚洲人的鼻子及眉弓较其他欧美种族的低得多，在鼻侧制作手术切口也容易得多，切口张力小，SIA 也小[18]。

总而言之，本研究结果显示:对于成熟的白内障术者，固定切口的白内障手术术后1个月和3个月的SIA无显著差异，故其术后1个月的SIA 有较好的参考价值。同时在制作鼻上方切口时，如能注意影响SIA的相关因素，操作中予以优化，亦能使SIA与颞上方切口的SIA 并无显著的差别。