睫状肌麻痹对成人散光的影响

李文涛 赵峰 陈英 陈彦霓 高稳生 杨子颖 钟丽爱 魏丽云 张润妹 廖锐

散光是指平行光线经过眼的屈光折射系统后形成空间不同位置的两条焦线和最小弥散圈的一种屈光状态[1]，是儿童青少年以及成人常见的屈光不正之一[2,3]，对视功能及视觉发育均存在一定的影响[4,5]。不少研究表明，散光者更容易合并近视，而且高度散光可加快弱视的进展[5]。对于散光的筛查，传统观点认为，睫状肌麻痹对其无明显影响[6,7]，但甚少有研究对此进行深入的探讨。因此，为了更深入、更准确的探讨睫状肌麻痹对散光的影响，本研究以配合性良好的中青年近视眼患者为研究对象，并对其睫状肌麻痹前后散光度数及矢量变化进行研究分析。

资料与方法

一、研究对象

横断面研究。随机选取2018 年5月至2020年1月在惠州市第三人民医院眼科视光学专科就诊的成人近视患者，并对其进行眼轴、综合验光等屈光检查。本研究剔除标准为：(1)患有眼部重大疾病，如青光眼、白内障、眼底病变、眼外伤等；(2)排除斜视、弱视及心理疾患者。所有被检查者，均被告知有关视力、屈光检查相关的情况，并取得被检查同意。

二、检查方法

验光检查：所有被检查者，首先进行裂隙灯检查排除眼前节病变，然后进行小瞳电脑验光(Nidek Ark-1 全自动电脑验光仪，日本 Nidek 公司)和小瞳综合验光。然后予复方托吡卡胺滴眼液(美多丽，参天)点眼，每 10 min 1次，共 3 次(睫状肌麻痹的标准是瞳孔大于 6 mm且直接对光反射消失)，距最后一次点眼15 min后再次行综合验光。记录睫状肌麻痹前后综合验光仪主觉验光所得全眼散光的度数及轴向。本研究中散光以负柱镜形式表示。所有检查均由同一经验丰富验光师检查完成。

本研究参照既往文献[8]将0.25 D≤柱镜度数≤0.75 D 定义为正常散光。散光度数≥ 1 D定为高度散光。根据散光轴向，将散光分为顺规散光、逆规散光和斜轴散光，其中顺规散光轴位为1°～15°或是 165°～180°，逆规散光轴位为75°～105°，斜轴散光轴位为16°～74° 或是106°～164°之间[1]。

同时，本研究对所有被检者的全眼散光进行 Thibos 矢量分析，将近视性散光分解为J0和J45[9]。 具体如下：Thibos运用傅里叶转换将屈光度数转换为 M (等效球镜度)，将散光分解为2个垂直方向的散光矢量J0和J45。其中，M =S+ (C/2)；Jo=-C/2cos(2α)；J45=-C/2sin(2α)(S为球镜 ，C为负柱镜的值，α为负柱镜的轴位)。J0成分描述 180°和 90°轴位的Jackson交叉柱镜值，当J0为正值时表示顺规性散光 ，负值时则为逆规性散光；J45成分描述 135°和 45°轴位的 Jackson交叉柱镜值， J45为正值时表示斜向散光最大量在135°方向，负值时则表示斜向散光最大量在45°方向。

眼轴测量：所有被检查者均在睫状肌麻痹前用 Zeiss IOLMaster( IOL Master700德国蔡司公司)进行眼轴测量。每眼重复测量5次，取其平均值为眼轴测量值。

三、统计学分析方法

结 果

一、 一般情况及睫状肌麻痹对等效球镜度数的影响

本研究共纳入261例有效近视患者样本。其中，男性120 例，女性141 例，年龄范围为18～45岁，平均年龄(30.11±5.78)岁。由于左右眼数据高度相关，因此本研究仅纳入右眼数据进行统计分析。患者平均眼轴长度、睫状肌麻痹前后等效球镜度数变化见表 1。由表1可知，睫状肌麻痹后患者等效球镜度数较睫状肌麻痹前度数减少约(-0.37±0.47)D，且差异具有统计学意义。

二、 睫状肌麻痹对散光的影响

结果显示，睫状肌麻痹前后患者散光度数分别为(-0.82±0.64)D、(-0.82±0.66)D，t=0.002,P>0.05)，差异无统计学意义。

同时本研究将散光轴位纳入考虑，对睫状肌麻痹前后不同类型散光的分布，及散光各矢量成分进行了分析。结果显示，在非睫状肌麻痹情况下，共18例散光度数为0，占整体人数比例为6.90%，散光患者所占比例为93.1%，其中高度散光患者所占比例为37.16%。其余243例患者中，正常散光组为146例，占散光人数的60.08% ，且顺规散光为46.58%，逆规散光为10.27%，斜轴散光为43.15%。高度散光组人数为97例，占散光总人数的39.92%，其中顺规散光为71.13%，逆规散光为6.19%，斜轴散光为22.68% 。

在睫状肌麻痹情况下，共18例散光度数为0，与非睫状肌麻痹验光结果相同，散光患者在整体样本中所占比例为93.1%，其中高度散光患者所占比例为40.33%。其余243例患者中，正常散光组为145例，占散光人数的59.67% 。其中各类型散光分布为，顺规散光占44.14%，逆规散光占11.03%，斜轴散光占44.83%。高度散光组人数共98例，占散光总人数的40.33%，其中顺规散光为77.55%，逆规散光为4.08%，斜轴散光为18.37%。睫状肌麻痹前后散光类型可参见图1。

图1 睫状肌麻痹前后各散光类型的分布情况

Non-c NAG示非睫状肌麻痹下正常散光组；Non-c HAG示非睫状肌麻痹下高度散光组；Cyc NAG示睫状肌麻痹下正常散光组；Cyc HAG示睫状肌麻痹下高度散光组

由上可知，睫状肌麻痹前后，无论是正常散光组还是高度散光组，散光的主要类型都是顺规散光，其次为斜轴散光，最后为逆规散光。

三、 睫状肌麻痹前后散光的矢量分析

睫状肌麻痹前后各散光类型的矢量成分分析见表2。从该结果中可知，睫状肌麻痹前后散光的各矢量成分的变化差异无统计学意义。

表2 睫状肌麻痹前后散光各矢量分析结果

讨 论

在本研究中，我们发现对18～48岁成人而言睫状肌麻痹后等效球镜度数减少了(0.37±0.47)D，差异具有统计学意义。这与既往关于儿童青少年[10-13]及成人[14]睫状肌麻痹后等效球镜度数向远视漂移的研究结果一致。而造成这种差异的主要原因是调节。经典的调节学说(首先由 Helmhotlz提出)认为，调节时睫状肌收缩，晶状体悬韧带松弛，晶状体因其本身弹性回缩力形成中央变厚、前部变凸、直径缩短的调节形态，屈光力增加。而当睫状肌麻痹后，睫状肌放松，晶状体屈光力下降，因而使得眼屈光度数向远视方向漂移，屈光度数较低。由于儿童睫状肌调节力较强，睫状肌麻痹前后等效球镜度数变化明显，因此在临床工作中睫状肌麻痹后筛查儿童屈光不正已成为我国儿童验光的共识[15]。但对于成人而言，睫状肌麻痹前后等效球镜度数变化较小，甚至有部分文献发现睫状肌麻痹前后度数无明显差异[16]，因此，在临床工作中，需根据患者调节状态等具体情况决定是否需要进行睫状肌麻痹后验光检查。

同时，我们通过对本研究中青年人群散光类型分布的分析发现，睫状肌麻痹前后，无论是正常散光组还是高度散光组，散光的主要类型都是顺规散光，其次为斜轴散光、逆规散光。这与既往众多关于散光分别特点研究结果一致[17，18]。目前，国内外学者普遍认为顺规散光是上睑的带状压力作用于角膜产生，即眼睑的松紧度和眼球表面的刚度相互作用产生角膜散光[19]。但由于不同研究中对正常散光及高度散光定义不同、散光筛查的方法不同，人群中散光的患病率存在一定差异。在本研究中，以柱镜度数≥0.25 D为散光计算，散光的患病率为93.1%，高度散光的患病率为 37.16%。而在既往文献报道中成人高度散光的患病率可达47.2～62.7%[20]，青少年高度散光患病率可达19.4～72.4%[2，21]。

然而，值得一提是，散光睫状肌麻痹一方面放松了睫状肌的调节，使晶状体的形态发现了改变，另一方面，瞳孔散大，使得晶状体散光表现的更加明显，这些因素都可能对全眼散光造成一定的影响。同时，在国内具有代表性的对睫状肌麻痹后散光矢量变化的研究发现，对上海3～6儿童而言，睫状肌麻痹对散光各矢量成分变化具有一定的影响，特别是高度顺规散光，睫状肌麻痹后全眼散光值降低、J0成分降低[8]。Asharlous等[22]研究也发现，对远视成人而言，睫状肌麻痹后散光的J0成分变化具有统计学差异。但与预想不同的是，本研究通过比较睫状肌麻痹前后散光的度数及散光各矢量成分的变化发现，对于18～48岁中青年近视而言，睫状肌麻痹对全眼散光度数及轴位变化的影响并不明显。我们推测，一方面由于本研究中人群的年龄、屈光状态、屈光检查方法、种族等因素与上述研究不同，所以研究结果不一致。另一方面我们推测，可能由于全眼散光中角膜散光所占比例大，晶状体源性散光比例小，对于晶状体透明的中青年而言，因睫状肌麻痹引起的晶状体散光的改变并不明显。

与既往可以查阅到的为数不多的关于睫状肌麻痹对散光的影响的研究相比，本研究的优势在于纳入样本为18～48岁检查配合性均良好的中青年人群，同时我们对屈光度数及全眼散光的检查是通过经验丰富的验光师综合验光所得而非简易的电脑验光数据，因此本研究结果对指导临床工作具有一定的参考价值。但本研究纳入样本量相对较小，也并未检测睫状肌麻痹前后晶状体厚度、前房深度等眼部参数的改变，因此该研究结果仍待更进一步的验证和探讨。

综上所述，对成人近视而言，散光检出率高，且以顺规散光为主。睫状肌麻痹可降低等效球镜度数，但对散光度数及各矢量成分影响并不明显。