玻璃体切除术和巩膜扣带术治疗非后极部裂孔人工晶状体眼视网膜脱离

白内障手术后人工晶状体眼视网膜脱离的发生率约为0.02%～3.6%[1]。人工晶状体眼视网膜脱离由于周边囊膜遮挡、人工晶状体反光等自身特点，裂孔查找困难，治疗方案较难选择，其效果有别于其他视网膜脱离[2]。我们采用玻璃体切除术(pars plana vitrectomy,PPV)和巩膜扣带术(scleral buckling,SB)对一组人工晶状体眼视网膜脱离患者进行了治疗，观察两组的治疗效果。现将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性临床对比研究。2016年5月至2018年6月间在空军军医大学西京医院眼科确诊为人工晶状体眼视网膜脱离患者32例(32只眼)纳入本研究。其中，男性17例(17只眼)，女性15例(15只眼)。年龄32～67岁，平均年龄55.5岁。病程5 d至2个月，平均病程18.7 d。白内障人工晶状体植入至发现视网膜脱离时间为手术后20 d至14年。视网膜脱离多发生在手术后1～4年，共有21只眼。7只眼曾在本院完成白内障手术，25只眼在外院完成，均为后房型人工晶状体。既往白内障的类型为：年龄相关性白内障16例(16只眼)，外伤性白内障3例(3只眼)，先天性白内障4例(4只眼)，其他类型9例(9只眼)。其他类型包括高度近视并发性白内障4例(4只眼)、糖尿病代谢性白内障3例(3只眼)，不明原因白内障2例(2只眼)。32只眼中16只眼为高度近视，眼轴大于26 mm者9只眼。2只眼为独眼视网膜脱离患者。3例有对侧眼视网膜脱离手术病史(其中2只眼稳定，1只眼无光感)。

术前视力为光感至1.0，其中，光感至数指11只眼，0.02～<0.1者9只眼，0.1～<0.2者2只眼，0.2～<1.0者10只眼。排除牵拉性及渗出性视网膜脱离，人工晶状体位置正，排除囊膜混浊明显不能窥清眼底及囊膜不完整者(包括后发障行YAG激光的)，排除合并玻璃体嵌顿，排除后极部视网膜裂孔(包括黄斑裂孔)及巨大裂孔，排除独眼患者，排除复杂性视网膜脱离必需行玻璃体手术的患者。

所有患者均行最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼压、眼前节、黄斑相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)、三面镜及间接检眼镜检查。详细记录视网膜脱离范围、视网膜裂孔数目、位置、大小及PVR分级。采用小数法行BCVA检查并记录时转化为最小分辨角对数(LogMAR)视力。32例(32只眼)分为PPV组(A组)及SB组(B组)，均为16例(16只眼)。按1983年国际增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)分级均为PVR C2以下。术前三面镜检查结果显示：PPV组16只眼中14只眼术前可以找到明确裂孔，裂孔位于赤道附近，裂孔≤2 PD，伴有或不伴有轻度的牵拉，2只眼裂孔不明确但排除后极部裂孔，6只眼1个裂孔，8只眼裂孔数≥2个；SB组16只眼中13只眼术前可以找到明确裂孔，裂孔位于赤道附近，裂孔≤2 PD，伴有或不伴有轻度的牵拉，3只眼裂孔不明确但排除后极部裂孔，7只眼1个裂孔，6只眼裂孔数≥2个。

两组患者性别构成比、平均年龄、既往白内障手术时间、平均视网膜脱离时间、视网膜脱离范围、视网膜裂孔数目及分布、PVR分级，差异无统计学意义(P>0.05)，术前平均BCVA差异有统计学意义(P<0.05)，SB组视力优于PPV组。按裂孔分布及PVR程度可选择PPV或SB，但视力较好、相对年轻患者、独眼患者、玻璃体混浊程度较轻者优先考虑巩膜扣带术。

二、手术方法

两组均由同一位经验丰富的视网膜外科医生完成。16只眼行常规闭合式23G微创玻璃体切除手术，使用蔡司OPMI Lumera700显微镜和爱尔康Constellation玻切系统。玻璃体切除患眼注入硅油，均未行人工晶状体取出。16只眼采用巩膜扣带术治疗，硅胶海绵或轮胎垫压或联合环扎，其中5只眼单纯巩膜外垫压，11只眼联合环扎术。11只眼手术中放出视网膜下液，3只眼手术中消毒空气注入。

三、术后随访及观察指标

以手术后3个月为疗效判定时间点，分析比较两组患者手术后视网膜复位情况、手术后视力及术中术后并发症等。

四、统计学分析

统计分析采用SPSS 22.0进行统计学分析。两组计数资料的描述采用比率，因样本量较少，比较采用Fisher确切概率法。双侧P<0. 05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术后视网膜复位情况

PPV组第1次手术后15只眼(93.8%，15/16)视网膜复位，1只眼(6.2%，1/16)复位不良。复位不良的1只眼是因为下方裂孔周围玻璃体切除不彻底，再次充分切除玻璃体硅油填充后视网膜复位。3周后1只眼视网膜再次脱离，为下方裂孔伴PVR患者，行硅油置换后视网膜复位(后硅油暂未取出)。再次手术后视网膜复位率为100.0%(16/16)。1只眼1个月后下方视网膜脱离，未行再次手术，硅油维持。最终15只眼(93.8%)视网膜复位(其中7只眼为硅油填充状态，8只眼为硅油取出术后)。去除硅油填充眼后视网膜复位率为50.0%(8/16)。9只眼经过两次手术，7只眼1次手术。

SB组第1次手术后12只眼(75%)视网膜复位，4只眼复位不良。复位不良的4只眼中，1只眼术前裂孔不明确，再次行玻璃体切除术，术中发现为周边细小裂孔，裂孔位于垫压嵴上，但由于玻璃体的牵拉及视网膜局部皱褶不能完全复位，行玻璃体切除硅油注入后复位，后硅油取出稳定；1只眼原裂孔位于垫压嵴上但术后仍有视网膜下液，观察两周不吸收，再次行三面镜检查未发现新的裂孔后行玻璃体切除硅油注入，手术中发现为周边遗漏的裂孔，玻璃体切除硅油注入后复位，后硅油取出；1只眼为裂孔位于垫压嵴上，但存在玻璃体牵拉、裂孔卷边，视网膜复位不良再次行玻璃体切除硅油填充后复位，后硅油取出稳定；1只眼为局部视网膜下膜支撑，观察无进展。再次手术后视网膜复位率为93.8%(15/16)。首次手术后复位的12只眼中1只眼早期复位，1个月后周边PVR发展裂孔开放，硅油置换后仍复位不良，硅油维持。最终视网膜复位率为87.5%(14/16)。去除硅油填充眼后视网膜复位率为87.5%(14/16)。12只眼经过1次手术，1只眼经过2次手术(硅油维持状态)，3只眼经过3次手术。

OCT检查结果显示：A组第一次手术后16只眼黄斑区无视网膜下液，3周后1只眼视网膜再次脱离累及黄斑区，OCT提示黄斑区视网膜下存在积液，再次手术后黄斑区视网膜复位良好。1个月后复发的1只眼OCT提示黄斑区视网膜下存在积液，未行再次手术。最终OCT显示15只眼视网膜下无明显积液；B组第1次手术后复位的12只眼，2周内OCT显示黄斑区视网膜下液完全吸收，最终14只眼OCT显示黄斑区视网膜下无明显积液，2只复位不良眼存在黄斑区视网膜下积液。

两组第1次手术后视网膜解剖复位率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；最终视网膜解剖复位率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；去除硅油填充眼后视网膜解剖复位率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、手术后视力情况

A组：最终矫正视力0.02～<0.1者5只眼，0.1～<0.2者6只眼，0.2～<1.0者5只眼。 术后视力较术前比较见表1。视力提高14只眼(14/16，87.5%)，稳定2只眼(2/16，12.5%)。

B组：最终矫正视力0.02～<0.1者4只眼，0.1～<0.2者2只眼，0.2～<1.0者10只眼。 术后视力较术前比较见表2。视力提高5只眼(5/16，31.3%)，稳定7只眼(7/16，43.8%)，视力下降4只眼(4/16，25.0%)。

视力下降的4只眼中2只眼为环扎垫压术后，虽视网膜复位良好，但玻璃体混浊明显，视力下降，1只眼为放液口出血进入视网膜下后累及黄斑区，1只眼为视网膜脱离复发硅油置换后仍复位不良者。

表1 PPV组手术前后视力比较(n=16)

表2 SB组手术前后视力比较(n=16)

PPV组最终视力提高率为87.5%(14/16)，SB组最终视力提高率为31.3%(5/16)，PPV组视力提高率较高，两组差别有统计学意义(P<0.05)。

三、手术中及手术后并发症

PPV组： 术中无明显并发症发生，术后1月内6只眼出现高眼压，用药后缓解。术后3个月后3只眼硅油乳化眼压升高，硅油取出后稳定。

SB组：术中2只眼放液时放液口出血，其中1只眼放液口出血进入视网膜下后累及黄斑区，术后虽积血吸收，但视力受到一定的影响。

讨 论

人工晶状体视网膜脱离的发生和原发疾病的特征、白内障的术式、术者的操作技巧、人工晶状体的类型、术中术后并发症的发生等多种因素有关[3]。白内障手术后眼内容物的减少，玻璃体腔容积的相对扩大，玻璃体活动度增加后其机械性运动造成基底部的牵拉是产生视网膜裂孔的主要原因。若既往在视网膜脱离的高危因素：例如高度近视、老年人等，术中术后更增加了形成裂孔的可能[2]。

人工晶状体眼视网膜脱离裂孔以周边部为主，可选择玻璃体切除术、巩膜扣带术或玻璃体切除联合巩膜扣带术，但应掌握一定的适应证[4]。对于晶状体囊膜完整、裂孔明确，位于赤道前的简单类型选择巩膜扣带术是可行的，而对于巨大裂孔、后极部裂孔、黄斑孔无疑需选择玻璃体切除术。但对于处于两者之间“灰色地带”的人工晶状体眼视网膜脱离，例如：赤道偏后的稍大裂孔、赤道附近多发裂孔、存在一定玻璃体混浊和牵拉时手术方案难以选择或存在一定的争议[5]。

玻璃体切除术可以完全解除玻璃体的牵拉，术中明确所有视网膜裂孔并直视下封闭裂孔。多数研究表明：玻璃体切除术对于人工晶状体眼视网膜脱离有很大的优势，手术成功率明显高于巩膜扣带术[6，7]。但玻璃体切除术多数需注入硅油，存在二次或多次手术的可能，而其远期固有并发症也不容忽视。巩膜扣带术因术前裂孔检出率较低，周边囊膜遮挡可能遗漏裂孔，难以解决玻璃体牵拉等原因，手术成功率较低，但一旦视网膜复位其远期效果可靠[4]。如何权衡利弊合理选择治疗方案是我们临床面临的问题。

本组选择具有相似病例基础者进行对照研究，玻璃体切除术组与巩膜扣带术组比较，PPV组最终视网膜复位率为93.8%(15/16)，最终视力提高率为87.5%(14/16)；而SB组最终视网膜复位率为87.5%(14/16)，最终视力提高率为31.3%(5/16)。PPV组视力提高率优于SB组，考虑PPV组患者术前视力相对较差，玻璃体切除术便于早期黄斑区复位有关。两组最终视网膜复位率无显著差异，但PPV组最终视网膜复位眼中有7只眼为硅油填充状态，远期仍有一定的不确定因素。

有研究表明，玻璃体切除术中联合巩膜扣带术，利于视网膜的复位[3，8]，但也有研究显示：扣带对视网膜脱离的复位影响并不大[9]。本组巩膜扣带术后复位不良或复发的4只眼中3只眼二次玻璃体手术后视网膜均完全复位并最终硅油取出，一方面再次手术时尽可能完全切除周边玻璃体，另一方面和巩膜扣带术的加固有一定关系。目前随着玻璃体切除手术设备的改进和技术的提高，尤其是微创的普及及广角照明系统的广泛应用，术中可以完全切除周边玻璃体尤其是基底部。彻底的玻璃体切除是关键，本组首次行玻璃体切除硅油填充而没有复发的13只眼并没有联合巩膜扣带术也一样取得了视网膜的复位，提示巩膜扣带术并不是必需的，和我们注重了手术的操作细节，完全切除玻璃体尤其是基底部及充分的激光光凝有关。首次玻璃体切除复位不良的一只眼是因为下方裂孔周围玻璃体切除不彻底，再次充分切除玻璃体后一样取得了很好的视网膜解剖复位。

玻璃体切除术中应尽可能保持人工晶状体的稳定性，过度的顶压尤其是顶压基底部时容易造成悬韧带的损害甚至人工晶状体的偏位，也增加了术中术后硅油溢入前房的机会。周边部切除宜采用高切速低负压，25G或27G更具有优势。人工晶状体眼硅油注入量应适中，不宜过量，否则术后硅油容易溢入前房。后囊膜完整的人工晶状体眼，尽可能保留人工晶状体，即使囊膜混浊需要切开，只要切开区不超过人工晶状体的光学直径，也不必担心术后硅油会进入前房。人工晶状体眼硅油填充术后若视力有限，而硅油又没有明显乳化及高眼压等并发症发生，考虑硅油取出后一定的视网膜脱离发生率，可以暂时观察，不必过早取出硅油。PPV组有7只眼视网膜复位良好而暂时没有行硅油取出，也是基于这方面的因素。

人工晶状体眼视网膜脱离采取巩膜扣带术不确定因素较多：术前裂孔不能完全明确、裂孔处的牵拉，因此手术成功率较低，但可能会避免二次或多次手术，本组首次巩膜扣带术复位率仅为75%也证明了这一点。巩膜扣带术垫压嵴不宜太高，尤其对于囊膜不完整或悬韧带不良者，否则会造成玻璃体的嵌顿，加重牵拉。

本组资料显示，非后极部裂孔引起的人工晶状体眼视网膜脱离需依据视网膜裂孔的位置、形态及患者的人文特点综合考虑，制定个体化治疗方案。玻璃体切除术及巩膜扣带术可以取得一定疗效。对于视网膜裂孔明确、位于赤道附近、玻璃体无明显增殖改变、视力相对较好的病例，首次施行巩膜扣带术，尤其对于年轻患者、独眼或特殊群体，更有意义。但对于裂孔不明确或PVR严重的病例，单纯巩膜扣带术往往难以凑效，应首选玻璃体切除术。为提高手术成功率，玻璃体切除术中应尽可能再次详细检查裂孔，充分解除增生牵拉，完全切除周边玻璃体。

本组资料有限，术前视力存在一定差异，而玻璃体切割术组部分患者尚处于硅油维持阶段。且本研究为回顾性研究，存在一定的局限性，选择相同病例基础者，进行前瞻性、随机对照试验，才更能揭示其最佳治疗方案。