感染性眼内炎的临床治疗及特点

感染性眼内炎作为眼科急症之一，具有发病迅速、治疗难度大、预后较差等临床特点。眼内炎的发生主要原因有眼外伤、内眼手术术后和内源性等，目前调查显示白内障术后眼内炎的发生仍是主要原因[1]。西方国家白内障术后感染性眼内炎发病率为0.012%～0.053%，在我国中小型及大型眼科机构白内障术后眼内炎发病率分别为0.11%和0.033%[2，3]。本研究收集中国科学技术大学附属第一医院在2015年1月至2018年12月收治的106例感染性眼内炎患者进行分析，以探讨感染性眼内炎的临床特点及治疗方案。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2015年1月至2018年12月在中国科学技术大学附属第一医院眼科收治的感染性眼内炎患者共106例(106只眼)。其中男性73例(68.87%)，女性33例(31.13%)。年龄5～85岁，平均(59.54±19.41)岁。其中，白内障术后68例(64.15%)，眼外伤33例(31.13%)，玻璃体切除术后4例(3.78%)，青光眼术后1例(0.94%)。记录患者发病时间、视力、眼部体征等。

二、治疗过程

106例感染性眼内炎患者，根据裂隙灯显微镜1 mm×1 mm视野中前房炎症细胞的数量将炎症细胞分为6级：0、0.5+、1+、2+、3+、4+，即0级(无炎症细胞)、0.5+(1～5个炎症细胞)、1+(6～15个炎症细胞)、2+(16～25个炎症细胞)、3+(26～50个炎症细胞)、4+(>50个炎症细胞)。根据前房炎症细胞分级及玻璃体混浊程度[4，5]，进行治疗。其中8例患者前房干净，玻璃体混浊为主，行玻璃体腔注入抗生素治疗(10 g/L万古霉素0.1 ml)；2例前房1+～2+，玻璃体混浊为主采用前房冲洗术+玻璃体腔注入抗生素治疗；另外96例患者前房反应3+～4+，后段反应较重，采用前房冲洗+23G玻璃体切除术治疗。术中均留取前房房水及玻璃体进行涂片和细菌及真菌培养及药敏。8例玻璃体腔注药术及2例前房冲洗+玻璃体腔注药术患者术后眼内感染症状未见明显缓解，再次行前房冲洗术联合23G玻璃体切除术。

首先抽取标本进行化验，对于前房冲洗术和玻璃体切除术患者，灌注液中加入万古霉素(10 g/L)和头孢他啶(20 g/L)，清除前房炎性渗出物，白内障术后患者冲洗囊袋，如果囊袋内有大量脓性物质，取出人工晶状体；常规23G玻璃体切除手术，切除眼内玻璃体，但不强求人造玻璃体后脱离及切净玻璃体，以免造成医源性裂孔，白内障术后患者切开晶状体后囊膜，对于感染严重、视网膜存在裂孔或脱离患者充填硅油；术后均给予万古霉素及头孢他啶静脉滴注3～5 d天。所有患者均随访3个月以上。

结 果

发病时间为术后1～120 d，平均为(23.76±31.59)d，其中发生于术后2～3 d的例数最多共42例(39.6%)，其中，白内障术后2～3 d发生感染的病例也最多(25例，36.8%)。68例白内障术后眼内炎患者，按每个月白内障手术量划分出的标准，大于150例的称为大型眼科中心，而白内障手术量在50～100例的为中小眼科中心，该研究中58例来自中小眼科中心，10例来自大型眼科中心[2，3]。

其中23例(21.70%)由于感染严重以及视网膜出现裂孔或脱离，遂于玻璃体腔填充硅油；另83例仅为灌注液填充。

68例白内障术后感染性眼内炎患者有66例有人工晶状体(97.1%)，其中22例(33.3%)患者由于眼内感染严重，囊袋内可见大量脓性分泌物，遂于手术中取出人工晶状体；另外44例患者囊袋内没有或少量脓性分泌物，手术中未取出人工晶状体，但切开后囊，直径略小于人工晶状体光学面。

表1 微生物培养结果

106例感染性眼内炎患者均进行了房水和/或玻璃体微生物培养，共检出阳性56例，阳性率52.8%。其中检出细菌51例、真菌5例(表1)，表皮葡萄球菌检出最多，占26.8%；其次为金黄色葡萄球菌，占23.2%；真菌感染5例，占8.9%。

随访3个月至2年， 106例患者中有3例行玻璃体切除手术后感染仍无法控制，最终行眼球摘除手术，均为外伤后的眼内感染；另有3例应患者要求转外院进一步诊治，最终失访；其余100例(94.3%)患者病情稳定，感染得到控制。

本研究中5例真菌培养阳性的患者，有2例患者因反复感染迁延不愈以及角膜混浊加重转外地医院进一步诊治，另外3例感染情况较轻，虽术中未采取抗真菌药物进行眼内灌洗，但术后在已知培养结果后给与局部及全身抗真菌治疗，情况好转，感染得到控制。

讨 论

感染性眼内炎是葡萄膜、视网膜甚至角巩膜的急性化脓性炎症，发病急剧，进程往往迅速，常导致失明，治疗不及时可能发生全眼球炎以及眶内感染等，病情危急。

感染原因主要是外因性，包括开放性眼外伤、角膜溃疡穿孔以及内眼手术等，病原体直接侵入眼内所致。近年来随着白内障超声乳化技术的成熟普及，白内障术后感染性眼内炎的发生屡见不鲜。我国白内障术后急性感染性眼内炎发病率最高可达0.11%，而西方发达国家白内障术后眼内炎发生率最高约为0.05%[1-3]，可见我国白内障术后眼内炎的防治水平与发达国家仍有很大差距。本研究回顾性分析我院106例感染性眼内炎患者，内眼手术尤其是白内障术后眼内炎占大多数，其次为开放性眼外伤患者。

本组患者中，仅3例患者感染控制不佳最终摘除眼球(均为外伤)，另有3例转外院治疗后失访，其余100例患者最终情况稳定。

10例患者根据其前房反应首先采取玻璃体腔注射抗生素和/或前房冲洗术治疗，观察12～24 h未有明显好转，最终仍采取玻璃体切除手术治疗。由此可见，对于感染性眼内炎患者，应该更为积极的进行玻璃体切除术[6]。

玻璃体是微生物良好的培养基，尤其是细菌在玻璃体内的繁殖、生长和代谢极为迅速、旺盛，且细菌的代谢产物会对视网膜及血管组织造成严重损伤，造成视功能的丧失，玻璃体切除手术对不仅直接清除感染的炎性物质和病原体，清除了作为培养基的玻璃体，使得加入抗生素的灌注液在眼内扩散起到抗菌作用[7]。

由本研究可以看出，前房冲洗联合玻璃体切除术能有效抑菌，抑制感染扩散，治疗眼内炎症，对于白内障术后眼内炎病例的分析可看出，玻璃体切除术中切开后囊膜，使前后房与玻璃体腔沟通，达到抗生素灌注液在眼内的充分灌洗，从而保留人工晶状体是安全有效的。但对于囊袋内感染严重的病例，术中取出人工晶状体，避免感染扩散，仍然是治疗严重眼内炎的原则之一。

感染性眼内炎病菌检出率与多种条件相关，例如医院的检验技术、取材的类型及方法、术前是否使用药物等，本研究中所有患者均提取玻璃体和房水进行检验，检出率为52.8%。根据培养结果可看出检出菌以G+菌为主，表皮葡萄球菌最多，这些都与既往报道一致[8]。

本组白内障术后眼内炎患者中，大部分来自中小眼科中心，因此，应重点加强中小眼科中心的质量控制，规范白内障手术流程[9-11]。

综上所述，临床工作者需要充分了解感染性眼内炎的危险因素及其临床治疗特点，积极采用玻璃体切除手术，及时救治、降低感染扩散风险，并针对其危险因素采取有效预防措施，降低其发生率。