穿透性角膜移植术后继发性青光眼行小梁切除术的临床观察

穿透性角膜移植术( penetrating keratoplasty，PKP)是目前治疗严重角膜病变的重要手段，可使一大批急重症患者得以保持眼球的完整性并可能恢复一定的视功能。但由于术前角膜病的发病原因不同，有些患者在术前或术后早期即出现了继发性青光眼，严重影响了PKP 术后视功能和植片寿命。Huber 等[1]认为PKP后继发性青光眼(post-penetrating keratoplasty glaucoma，PPKG)是角膜移植失败的首要原因。PPKG 因其诊断和治疗上的困难，早期的任何延误均可能导致不可逆性视力丧失。为此，我们进行回顾性病例系列研究，观察PKP后继发性青光眼行小梁切除手术的临床效果。

资料与方法

一、一般资料

2013年7月至2016年12月山东省眼科医院行角膜移植手术共1512例，其中PKP 664例。收集这期间因PKP术后继发性青光眼行小梁切除术的住院患者的临床资料，共56例(56只眼)。入组条件: (1)PKP后继发性青光眼：PKP术后患者应用非接触式眼压计(non-contact tonometer，NCT)测眼压高于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或指测眼球硬度增加,同时伴有眼胀痛、同侧头痛、恶心、呕吐，眼部检查示角膜植片上皮雾状水肿、混浊，前房浅或消失，广泛虹膜前后粘连等即可诊断为继发性青光眼。卢荣强等[2]将术后1个月内发生的眼压升高定义为术后早期青光眼。临床上常将发生在术后48 h内的高眼压，通过抗炎、降眼压等药物治疗，2～3 d 内眼压恢复正常者诊断为术后一过性高眼压。本组PKP术后1个月内发病者6例，超过1个月发病者50例。最早出现在二次PKP术后第8天，最晚出现在PKP术后6年。(2)已联合应用降眼压药物及处理影响眼压的其他因素，眼压仍>30 mmHg者。(3)球结膜无广泛瘢痕化、房角粘连<180°者；不存在瞳孔阻滞或睫状环阻滞者。本组病例中男性34例，女性22例；年龄16～70岁，平均(48.95±18.86)岁；<18岁3例，≥18岁53例；右眼39只眼，左眼17只眼。术前裸眼视力为眼前光感至指数；术前眼压平均(39.77±8.08)mmHg；术前角膜内皮细胞计数为(1668.52±578.38)个/mm2。术前存在原发性闭角型青光眼1只眼及继发性青光眼8只眼；人工晶状体眼8只眼，无晶状体眼5只眼；术前1只眼角膜植片内皮失功，1只眼角膜植片出现免疫排斥反应，2只眼植床及植片周边新生血管长入。术后随访1年。

二、方法

入组所有患者术前测量眼压、角膜植片内皮细胞计数、角膜曲率及眼轴长度等。 采用2%利多卡因及罗哌卡因注射液各5 ml，加入玻璃酸酶75 u行球周阻滞麻醉，充分压迫软化眼球。作以穹隆部为基底的球结膜瓣，以角膜缘为基底作约4 mm×3mm、约1/2巩膜厚度的矩形巩膜瓣，瓣下放置丝裂霉素C(0.2 g /L)棉片1.5～2 min，生理盐水充分冲洗，10点位或2点位角膜缘作前房穿刺，缓慢放出房水，使眼压稍降低，前房内注入卡米可林缩瞳，再注入Healon维持前房，切除小梁组织约1.5 mm×2 mm，切除少许周边虹膜。10-0尼龙缝线固定缝合巩膜瓣两顶角，两侧做2针可调节缝线，活结系于周边巩膜瓣上，巩膜瓣下注入少许 Healon，间断缝合结膜切口2针。

三、术后处理

术后1 d妥布霉素地塞米松眼膏包眼，每日3～4次，术后2～3 d根据情况改用抗感染药物滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、非甾体类滴眼液，每日4次，妥布霉素地塞米松眼膏，每晚1次。复查时根据病情恢复情况逐渐减量。术后1 ～ 14 d，据眼压、滤过泡的形态及前房形成情况，酌情拆除可调节缝线。若眼压超过12 mmHg，前房已形成，给予眼球按摩，每日2～3次；若拆线后滤过泡扁平、眼压偏高，则予以指压眼球按摩联合5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-Fu)滤泡旁结膜下注射。术后2周可加用 1%环孢素A滴眼液加强抗排斥。

四、随访观察

记录手术前后患者眼压、术后滤过泡形态、角膜内皮损伤情况、角膜是否有新生血管生长、缝线是否松动、前房深度及术后并发症如有无虹膜粘连、排斥反应等情况。重点观察眼压，记录眼压升高的时间、原因、处理及效果；眼压<21 mmHg者,为眼压控制良好。滤过泡形态按Honfeld分型。前房深度按Spaeth分级法进行分级。术后随访1年。

五、统计学处理

本研究应用SPSS17.0统计学软件,采用t检验、Logistic回归分析对计量数据进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术后眼压

本组小梁切除术后1周眼压< 21 mmHg者51只眼，> 21 mmHg者5只眼，经行眼球按摩、5-Fu滤泡旁结膜下注射及局部应用降眼压药物(卡替洛尔联合布林佐胺滴眼液)眼压控制。术后随访1年，52只眼(92.8%)眼压控制在21 mmHg以下，4只眼(7.1%)眼压控制不良而行睫状体冷冻术。PPKG患者经行小梁切除术后1周及术后1年眼压与术前眼压比较明显降低，差异有统计学意义(表1)。

表1 PPKG患者行小梁切除手术前后眼压情况(mmHg)

二、 术后滤过泡情况

术后随访1年，9只眼(16%)出现滤过泡局限包裹，其中7只眼予以针刺分离联合5- Fu球结膜下注射、2只眼行滤过泡分离术；术后4只眼(7.2%)

表2 不同原发病术后滤过泡包裹的发生率

出现滤过泡漏，经妥布霉素地塞米松眼膏包眼等保守治疗滤过形成。

三、角膜植片情况

术前角膜内皮细胞计数为(394～2268)个/mm2平均(1668.52±578.38)个/mm2; 术后1个月角膜内皮计数平均(1507.77±467.03)个/mm2，内皮丢失率为12.67%；术后1年角膜内皮细胞计数为247～1834个/mm2，平均(948.81±516.17)个/mm2，较术前差异有统计学意义(P<0.001)。术后1年内6只眼出现了植片排斥反应，排斥率为10.7%；4只眼出现了植片内皮失功，3只眼因出现感染复发、植片溃疡行结膜瓣遮盖等出现植片混浊，角膜植片透明率76.8%。

表3 术后发生包裹的危险因素的Logistic回归分析

表4 不同原发病术后浅前房的发生率

四、术后并发症

5只眼发生了术后浅前房，其中3只眼发生于人工晶状体眼：1只眼人工晶状体眼于小梁切除术后19 d出现了前房浅、继发青光眼、1只眼因术后脉络膜脱离出现浅前房、1只眼因滤过泡漏导致浅前房，及时予阿托品眼用凝胶散瞳及激素抗炎、5-Fu滤泡旁球结膜下注射，前房逐渐恢复；另2只眼发生于圆锥角膜，术后门诊复查出现了浅前房。本组病例术中、术后均未发生暴发性脉络膜上腔出血、睫状环阻塞性青光眼等严重并发症。

五、 PPKG的术前原发病及危险因素

术前原发病中感染性角膜溃疡28只眼(50%)，其中真菌性角膜溃疡14只眼(25%)、病毒性角膜溃疡13只眼(23.2%)、病毒细菌混合感染1只眼(1.8%)，各种原因引起的角膜溃疡穿孔5只眼(8.9%)，眼烧伤7只眼(12.5%)，圆锥角膜6只眼(10.8%)，粘连性角膜白斑4只眼(7.1%)，角膜肿物、葡萄肿3只眼(5.3%)、大疱性角膜病变2只眼(3.6%)及虹膜角膜内皮综合征1只眼(1.8%)。本组56例PPKG患者中存在眼前段炎症、虹膜粘连或瞳孔膜闭者17只眼；人工晶状体眼8只眼，无晶状体眼5只眼；PKP术前1只眼存在原发性闭角型青光眼、8只眼存在继发性青光眼；角膜溃疡穿孔者5只眼；免疫排斥者4只眼；再次PKP者4只眼；白内障囊外摘除术联合玻璃体切除术4只眼。

讨 论

由于PKP术后继发性青光眼的发生率高、诊断及治疗上又很棘手，因此，继发性青光眼成为PKP术后的严重并发症之一。国内资料表明，PKP术后继发性青光眼的发生率为13% ～ 38%[3]。国外报道PKP术后继发性青光眼的发生率为9%～31%[4]。本组PKP 患者664 例(664 只眼)，术后发生青光眼行小梁切除术者56只眼，发生率为8.43% ，低于国内外同类研究[3，4]。国内外学者研究发现PPKG的发病原因主要为小梁网塌陷和虹膜前粘连导致的房角关闭、手术创伤、术前存在的青光眼、排斥反应、外伤、术后糖皮质激素的长期使用等多种因素作用的结果[5-7]。本组病例中感染性角膜溃疡或穿孔、圆锥角膜、眼烧伤、人工晶状体眼、术前青光眼患者发生PPKG的几率大。角膜溃疡或穿孔患者由于术前已经存在虹膜角膜粘连和炎症性虹膜萎缩，PKP术后虹膜粘连的附着力较大，虹膜进一步萎缩，导致周边虹膜前粘连，房角结构破坏。眼烧伤患者常伴有房角处虹膜粘连及小梁网的损害，圆锥角膜患者因眼前段组织扩张变软，PKP术后均容易继发青光眼。角膜白斑患者PKP术后因虹膜炎症反应重形成虹膜前后粘连, 进而发生高眼压。随访1年来我院未发生激素性青光眼致盲的现象，主要是因为我们在随访过程中反复向患者强调长期应用糖皮质激素的危害，并告知患者在医师指导下逐渐减量。同时合理应用1%环胞霉素A滴眼液, 使患者角膜移植术后对糖皮质类固醇激素的依赖性及用量明显减少。

表5 术后发生浅前房危险因素的Logistic回归分析

PKP术后继发性青光眼，如果药物治疗眼压难以控制，应及时进行手术治疗，以挽救残存的视功能。Paul Chew 等提出手术治疗能进一步降低青光眼患者视神经损害的风险[8]。对于球结膜无瘢痕化、角膜缘结构清晰、房角损伤范围小的PPKG患者我们选择了小梁切除术；球结膜广泛瘢痕化、房角粘连、虹膜前粘连范围较大等眼部条件差的难治性青光眼则首选睫状体冷冻术或睫状体光凝术。由于PKP术前原发角膜病变复杂，手术前后存在不同程度的虹膜前后粘连、房角粘连等，PKP术后青光眼行小梁切除术的成功率低于常规青光眼滤过手术。Ayyala 等[9]报道PPKG患者行滤过手术联合丝裂霉素C(mitomycin C,MMC)的成功率为67～91%,最终导致植片混浊的占12%～18%。Sharma[10]等则报道了PKP术后接受小梁切除术联合MMC的患眼在6个月后眼压控制成功率为87%且无移植手术失败。本组术后随访1年眼压控制率为92.8%。

本组病例中感染性角膜溃疡占比例较高，术前前房积脓、虹膜前后粘连较严重，发生继发性青光眼时我们选择了小梁切除术或联合前房冲洗或虹膜粘连分离术，术前尽可能降低眼压：如术前 1 h 静脉滴注20% 甘露醇；球周阻滞麻醉后加压充分软化眼球，浓缩玻璃体，从而降低眼内压[11]；术中行前房穿刺时缓慢放出部分房水，以防眼压骤降引发暴发性脉络膜上腔出血；术中及时应用Healon形成前房，以减少手术操作对角膜内皮的损伤，同时预防脉络膜脱离、睫状环阻滞性青光眼的发生；术毕将黏弹剂注入巩膜瓣下及结膜瓣下，利用黏弹剂在降解和吸收前的阻隔作用，减轻巩膜瓣间及结膜巩膜间的粘连，抑制滤过泡机化包裹，从而维持眼内压、保持植片的透明性。术后加用降眼压药物，加强抗炎及抗排斥治疗，炎症严重时使用阿托品眼用凝胶扩瞳。本组病例随访期间无1例发生暴发性脉络膜上腔出血、睫状环阻塞性青光眼等严重并发症。

浅前房是青光眼滤过手术后早期常见的并发症，其发生率约4.8%～70%，其中小梁切除术联MMC者发生率高达32%[12]。浅前房、前房形成延迟，可能会对角膜移植眼造成难以恢复的浅前房、植片内皮损伤甚至内皮功能失代偿等，应积极进行干预。本组术后5只眼(8.9%)发生了术后浅前房，其中3只眼发生于人工晶状体眼，1只眼小梁切除术后19 d出现前房浅、继发青光眼，1只眼术后出现脉络膜脱离，1只眼因术后滤过泡漏导致浅前房，及时予阿托品眼用凝胶散瞳及激素抗炎、5-Fu滤泡旁球结膜下注射，前房逐渐恢复。另2只眼圆锥角膜PKP术后青光眼行小梁切除术后门诊复查时出现了浅前房，予口服甲基强的松龙20 mg、阿托品眼用凝胶散瞳及妥布霉素地塞米松滴眼液点眼前房形成、眼压控制。

小梁切除术前因眼压或炎症未能完全控制等原因，手术后仍有10%～30%滤过泡瘢痕形成、甚至包裹[13]。虽然术中应用抗代谢药物如 5-Fu、MMC，在一定程度上抑制了瘢痕的形成，但滤过泡包裹仍经常发生。本组术后9只眼出现了滤过泡局限包裹，包裹率为16%，其中7只眼予以针刺分离联合5-Fu结膜下注射、2只眼行滤过泡分离手术，后均呈功能性滤过泡。不同术前原发病的PPKG患者小梁切除术后发生包裹的差异无统计学意义(见表3)。本组小梁切除术后随访1年，4只眼(7.2%)眼压控制不良而改行睫状体冷冻术。睫状体冷冻和睫状体光凝属于睫状体破坏性手术，为角膜移植术后的眼压控制提供了替代治疗方案，其手术成功率在64%～79%[14]，但需要重复治疗的几率为57%～92%[15]。目前超声睫状体成形术逐渐应用于临床，其利用超声转化为热能，破坏分泌房水的睫状体，增加葡萄膜巩膜通道的引流，从而降低眼压。与睫状体冷冻术、光凝术相比，可平稳控制眼压，并发症少而轻，手术过程短，手术风险明显降低[16]。早期国外的研究结果显示了其降眼压的有效性及安全性[17]。

本研究的不足之处：本研究是回顾性研究，纳入的病例数不够多，采用自身前后对照，致力于观察小梁切除术对PPKG的效果，入院的病例原发病较复杂，今后的研究会纳入更多的患者，设立对照组，进行多中心、大样本的相关临床研究，以期得到更全面的结果。

总之，PKP后青光眼是难治的并发症之一，它会对视功能造成不可逆转的后果，还会损伤角膜内皮功能从而引起植片混浊。药物治疗往往难以控制，手术治疗则可能导致角膜移植失败。了解风险因素，可以提高对治疗前后高眼压的警惕性和治疗的有效性；注意手术细节可以显著减少虹膜角膜畸形及房角塌陷的发生率从而减少继发性青光眼的发生；个性化选择手术治疗方案来控制眼压从而挽救视力。存在青光眼高危因素或高眼压控制不充分的患者都建议在PKP手术前行控制眼压的手术。PKP术后继发性青光眼，结膜条件好者及时行滤过手术；人工晶状体眼、圆锥角膜、术前青光眼患者行滤过手术后易出现浅前房；炎症反应重者及时应用阿托品眼用凝胶提前防范；对于烧伤引起的PPKG，因球结膜容易出现瘢痕化，滤过手术往往难以成功，建议选择睫状体光凝、冷冻或超声睫状体成形术。