某医院2018年住院病案首页诊断编码缺陷分析

刘炳麟

山东省青岛市市立医院质管部 266000

病案首页诊断信息直接影响DRG分组，进而影响医保支付。医院重点病种、单病种的统计直接来自病案首页诊断等信息，为了调查医院病案首页诊断编码的质量情况，为即将到来的基于DRG的医保支付做准备[1]，为了针对性地开展院内病案首页填写培训工作，本文对2018年1—12月所有的出院病案首页诊断进行编码质量检查，以总结发现编码存在的主要缺陷，进行分析，以检查结果数据为依据提出相应改进的措施，以提高编码质量。由于病案编码员是保证病案首页填写质量好坏的最后屏障，因此本次重点检查的是编码员的编码质量，其检查结果不仅对编码员编码，而且对临床医生填写诊断，都具有指导意义，可以作为培训的内容。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源某医院2018年1—12月所有的出院病案，总计114 305份。

1.2 研究方法 本次检查的依据是《医院管理学：病案管理分册(第2版)》第十一章的编码规则《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)(2016版)》主要诊断的选择原则《疾病和有关健康问题的国际统计分类：第十次修订本，第一卷》中的类目下的说明等，检查的标准为不违背上述书籍所列的编码规则，检查的具体方法是将上述的编码规则通过SQL语言编写成对首页诊断具有逻辑校验功能的编码规则知识库，例如胆囊结石和慢性胆囊炎两个诊断同时出现时，提示应合并编码至胆囊结石伴慢性胆囊炎，将编码规则知识库编写到计算机程序中，对2018年的所有病案首页诊断进行审核检查，将结果导出，按编码错误原因和临床专业归类，统计分析各类所占比例[2]。

2 结果

使用某公司的编码审核软件对2018年1—12月所有的出院病案进行审核分析，有问题出院病案共计为23 718例次，基本上每份问题病案存在两个及以上的问题，按存在的问题类型分组统计，为了便于说明主要存在的问题，将展示例次数前十名的问题类型，未特指的笼统表述指使用了亚目.9病案，此亚目为残余亚目，形态学编码指肿瘤的形态学编码使用错误，无原发部位的肿瘤编码所涉及的病案多是放化疗病案，术后的编码指诊断例如白内障术后，支架植入术后等这样的病案存在错误编码，产科使用非O编码指产科病案有使用非O开头的编码，不包括Z开头的编码，分类他处的疾病应优先使用产科O开头的编码，后遗症编码指脑梗死和脑梗死后遗症同时存在病案首页中，这是错误使用后遗症编码，应使用脑梗死个人史，这次住院是脑梗死复发，多个损伤编码指缺少亚目.7或类目T00～T05的综合编码，分娩一般不作为主要编码指存在产科并发症或伴随疾病，分娩方式不能作为主要编码，其例次数和占比详见表1，以上前十合计占比88.50%。

表1 前十名存在的问题类型

下面从临床专业角度看各专业存在的问题病案数的多少情况，为了便于展示，表2显示了排名前十的专业。外科通用指适用于所有外科的编码问题，所有专业通用指所有专业都存在的共性编码问题，以上前十位专业占比合计为86.98%，见表2。

表2 前十名专业

需合并编码情况展示了例次数超过100的详细类别，详见表3。

表3 例次数超过100的需合并编码的情况

3 讨论

3.1 需合并编码和未特指的笼统表述 它们是本次审核检查最突出的两个问题，两者合计在所有问题中的占比达到了52.33%。以前检查多从主要诊断是否选择错误、其他诊断是否错误、病理诊断是否错误等维度进行检查，本次是从编码规则角度进行的，因为编码规则容易通过计算机程序语言表达，从而借助计算机来完成检查。

3.1.1 需合并编码：需合并编码指两种情况，一是两个疾病或临床表现经常一起出现，例如胆囊结石伴慢性胆囊炎，胃溃疡伴出血，骨质疏松伴病理性骨折、高血压性心脏病和高血压性肾脏病等。二是星剑号双重分类，例如结核性脑积水、狼疮性心包炎等，以上两种情况医生在写诊断时经常分开来写两个诊断，编码员不熟悉这些编码知识或责任心不强，导致不能合并编码。

3.1.2 未特指的笼统表述：过多地使用未特指的笼统表述的诊断，其原因有二，一是临床医生对更特异的诊断不熟悉。二是编码员责任心不强，没有通读病历或者由于病历书写质量有问题，造成编码员无法确定更特异的编码。本次检查使用较多的有.9亚目诊断有O24.900妊娠期糖尿病、 E14.900糖尿病、O82.900经剖宫产术分娩、 I61.900脑出血、I21.900急性心肌梗死、D18.000血管瘤等，应使用具体部位的相应疾病编码, P21.900新生儿窒息对应的特异编码是轻度、中度和重度窒息。

3.2 漏诊断问题 由于是通过规则进行审核病案首页，对漏诊断的审核，规则不是很多，一些漏掉的没有填写的诊断并不能通过规则进行控制，所谓能通过规则控制的漏诊断问题，主要是通过手术信息来推测有没有相应匹配的诊断。例如肠粘连松解术或腹腔粘连松解术或盆腔粘连松解术，如果没有粘连诊断，此时提醒缺少匹配的诊断。

3.3 形态学编码存在的问题和无原发部位的肿瘤编码

3.3.1 形态学编码存在的问题：主要包括三个方面的问题：子宫平滑肌瘤的病理诊断编码漏填或本诊断的错填，错填指将子宫肌瘤术后的诊断写为子宫平滑肌瘤，但是也没有填写病理诊断，子宫肌瘤术后应编码Z92.4大手术个人史或者Z98.8手术后状态；漏填形态学编码；形态学编码与诊断不相匹配，原位癌、良性肿瘤以及动态未定(未知)的肿瘤错误地使用/3动态编码，恶性肿瘤错误地使用/1动态编码，某部位息肉诊断，其病理诊断使用M82100/0腺瘤样息肉，此时的诊断应为某部位的良性肿瘤，某部位良性肿瘤诊断，病理诊断为血管瘤，此时的诊断应为某部位的血管瘤。

3.3.2 无原发部位的肿瘤编码：无原发部位的肿瘤编码指有形态学编码，但没有肿瘤诊断或者肿瘤的化疗、放疗、免疫治疗等只有Z51编码，没有肿瘤诊断。

3.4 各专业存在的编码问题 从专业角度分析，由表2可知，产科专业问题例数最多，主要存在问题包括未特指的笼统表述、产科使用非O编码、分娩一般不作为主要编码、O编码乱用、流产编码使用错误、需合并编码、高龄初产妇妊娠监督使用错误、多胎剖宫产和单胎剖宫产使用错误。O编码乱用指O开头的编码使用在非妇产科科室和在某年龄段使用产科编码。流产编码使用错误包括使用了O06编码、稽留流产与早期/中期人工流产同时使用、O08流产及异位妊娠和葡萄胎妊娠后并发症与无并发症的O03-O05亚目同时使用。高龄初产妇妊娠监督使用错误指高龄初产妇妊娠监督与剖宫产或顺产等分娩诊断同时使用。多胎剖宫产和单胎剖宫产使用错误指O82经剖宫产术的单胎分娩与Z37.2双胎活产同时使用，这时应该使用O84.2多胎分娩均经剖宫产术。

肿瘤专业的问题包括形态学编码存在的问题、无原发部位的肿瘤编码、多个肿瘤的编码问题、脂肪瘤存在的编码问题等，多个肿瘤的编码问题指存在多个部位的恶性肿瘤缺少C97编码，或者恶性肿瘤术后(几年前所做的恶性肿瘤手术)错误编码为恶性肿瘤，人为造成同时存在多个肿瘤的编码。脂肪瘤存在的编码问题如同血管瘤一样，脂肪瘤的部位编码应使用D17脂肪瘤，而不是某部位的良性肿瘤。

“外科通用”所存在的编码问题以漏诊段为最多，主要指如前所述的粘连松解术缺少相匹配的粘连诊断。

其他各专业基本以未特指的笼统表述和需合并编码问题为最突出。

3.5 问题原因分析 本次审核检查，发现最突出的问题是需合并编码和未特指的笼统表述，而产科和肿瘤专业的问题最多。这将作为医院后续工作的质控要点。

问题原因：首先病案室编码员的责任心不强，编码知识掌握不全面，工作中对编码知识没有加强学习。其次临床医生缺乏对编码知识的了解，由于医院采用的是医生先从编码库中选择来填写诊断，而后由病案室编码员审核的工作机制，这需要临床医生熟悉编码知识，熟悉编码知识也有助于书写高质量病历。最后是由于以前在院内开展的病历首页填写培训内容缺乏针对性，仅仅泛泛地强调主要诊断如何选择，并举例说明。针对以上所述，采取如下应对措施。

3.6 应对措施

3.6.1 加强对临床医师的培训。利用临床科室早晨的早会时间，由病案室等相关职能部门组织人员到各个临床科室开展相关专业的编码知识培训，重点培训上述两个最突出的问题。通过培训让医生熟悉编码知识，从而提高填写病案首页的质量[3]。

3.6.2 组织病案编码员不断学习编码知识。 除了告知病案编码员本次检查存在的主要问题，更重要的是加强对《疾病和有关健康问题的国际统计分类：第十次修订本，第一卷》和ICD-9-CM-3的不断学习，熟悉每一个章节、每一个类目、每一个亚目的分类轴心、包括与不包括等编码规则。组织病案编码员经常集中阅读讨论《中国病案》杂志上的文章，在有关疾病编码的微信公众号上学习老师发表的编码知识。

3.6.3 病案编码员学会使用病案审核软件来提高编码质量。 病案编码员在医院HIS中开展编码工作，而后对自己编码完成的病案导出到本次检查使用的审核软件中进行审核，对审核存在问题的病案回到医院HIS中及时修改。使用病案审核软件的过程也是学习编码知识的过程。医务科或质管部可以使用编码审核软件监督病案编码的质量。

3.6.4 适当增加编码质量的环节质控。 本次对2018年病案审核检查，属于终末质控范围，采用的软件是对病案编码员编码完成的病案进行的审核。针对检查中发现的诸多突出问题，将临床医生能理解并能解决的问题所对应的编码规则移植到HIS软件中，实现编码质量的环节质控，临床医生在保存病案首页内容时进行审核，如果有诊断选择错误，会提示错误内容，根据提示来重新选择诊断，直至审核通过[4]。通过在病案首页填写软件中使用SQL语句实现不同诊断或手术之间或与首页其他字段之间的逻辑校验，以实现能拦截上面所提及的某些编码问题[5]。