基于临床思维能力培养的助产综合实训的改革与实践*

向罗珺 唐凤平 李 媛 尹艳华 吴丹丹

1 湖南中医药高等专科学校妇儿教研室，湖南省株洲市 412012； 2 株洲市妇幼保健院

临床思维能力作为岗位胜任力的重要核心能力之一，指护士在临床实践中对疾病的诊断与治疗的分析、逻辑推理、临床判断和决策力以解决问题的能力[1]，包括评判性思维、系统思维、逆向思维、逻辑思维与循证思维[2]。目前绝大多数医学院校仍注重医学和护理基础知识的传授，注重课程的系统化和知识的结构化，忽视课程间的有机结合及知识技能的融会贯通，临床实践课程设置、教学方法、教学内容和教学时间都远不能满足临床实践能力培养要求[3]。近年来我校积极推进助产专业医教协同，注重培养助产护生临床思维能力，利用在线课程资源开展助产综合实训的教学改革与实践，教学效果明显。现介绍如下。

1 助产综合实训案例的设计

我校助产专业早在2013年已开展模拟产房综合实训，自2015年与株洲市妇幼保健院合作成功申报湖南省助产专业校院合作人才培养示范基地以来，医教协同深入发展，使助产专业的实践教学体系改革由量变到质变。2018年我校划归湖南省职成处，每年需按照湖南省教育行政部门要求对各专业进行技能抽查，经校院专家多次讨论，确定8个助产综合实训案例：先兆临产、第一产程护理、第二产程护理、第三产程护理、新生儿窒息、协调性宫缩乏力、产褥期护理及急性胎儿窘迫。这些案例以产房典型工作任务设计，对接助产士岗位核心胜任力，每个案例4～6项操作，涉及基础护理技术、外科护理、急救护理、妇科护理、产科护理及儿科护理等多门核心专业课程，有助于培养助产护生的临床思维能力。

2 助产综合实训的实施

2.1 研究对象 选取我校2017级助产专业共203名学生作为研究对象，均为女生，年龄17～21岁。

2.2 方法 采用医学生临床思维能力评估量表在助产综合实训开展前测量203名助产护生临床思维能力水平。在《产科护理》课程中使用线上线下混合式教学，充分利用课程资源，开展助产综合实训教学改革，课程结束后，对同一批学生采用相同问卷进行临床思维能力水平的测量。

现以助产综合实训之第一产程护理为例阐述实施过程，开展前组织基础护理、内科、外科及妇产科专业课程老师针对设计案例进行教学讨论，确定临产入院后予产科腹部检查、吸氧、测血压、胎心监护、遵医嘱抽血及绘制产程图的权重、评分细则及如何引导学生在案例中进行临床思维能力的训练。将综合实训案例放在校院合作建立的《产科护理》的在线课程资源上，设置引导性思考问题如“产妇入院时如何接诊”“如何判断产妇是否临产”“常规吸氧浓度多少、测血压要点及正常值”“如何观察产程进展”“第一产程如何采用非药物分娩镇痛的方法缓解产痛”“产时出现胎膜破裂应如何处理”等让学生课前分组讨论，形成答案在线提交；由任课老师在理论课上有针对性地学生线上对综合实训案例的答题情况进行总结，形成“正常产妇第一产程的观察与护理”的思维导图；实训课上由专业课老师和基础护理老师按临床操作顺序示教，将多学科间理论与实操有机结合。将学生随机分为6人/组，组内进行案例讨论和实操练习，每人至少负责1个问题/实操。要求课后每人轮流训练，每组拍摄1个完整操作视频上传课程资源，在线完成组间互评和老师点评，在线课程教师团队中有医院专家参与评价，及时向学生反馈评价及给予建议，帮助学生自主训练时改进。期末将由2名学校专业教师和2名医院专家随机抽考综合实训，学生以团队合作形式考试，计入《产科护理》的实训成绩。

2.3 评价标准 采用经过Delphi专家函询法编制的医学生临床思维能力评估量表[4]对大专助产护生临床思维能力进行测定。该量表包括3个能力：批判性思维能力、系统思维能力、循证思维能力。包含8个条目，采用国际通用的Likert五级评分法：非常好、较好、一般、较差、非常差，分别以5分、4分、3分、2分、1分表示。总分越高，代表护生临床思维能力越高，该量表有较好的信度和效度[6]。本研究采用问卷调查法，综合实训考试结束后，研究者在《产科护理》课程资源线上发放问卷，填写有效问卷203份，有效率100%。

3 结果

3.1 整体临床思维能力比较 我校推进医教协同，开展线上线下混合式理实一体化教学，由多门专业课程教师共同开展的助产综合实训，可显著提高大专助产护生整体临床思维能力(P<0.01)，见表1。

表1 开展助产综合实训前、后大专助产护生临床思维能力整体情况[n(%)]

3.2 临床思维能力分类比较 开展助产综合实训前、后大专助产护生临床思维能力分类比较显示：该实训教学改革对批判性思维能力、系统思维能力及循证思维能力均有明显提升(P<0.01)，以前两类更显著，见表2。

表2 开展助产综合实训前、后大专助产护生临床思维能力分类比较分)

4 讨论

4.1 助产综合实训可明显提升助产护生的临床思维能力 临床思维能力是高素质医学人才的核心能力，医学院校应将提升护生临床思维能力培养渗透在各课程教学中，临床实践课程设置更要重视学生评估、沟通、实践反思、评判性思维的培养[5-6]。我校有多年开展助产综合实训的经验，产科专任教师均为双师型，既重视培养学生的临床思维能力，又具备运用多种教学方法渗透于课堂中的教学能力，本研究显示：我校助产综合实训的开展可明显提升助产护生的临床思维能力(P<0.01)。

4.2 医教协同是提升助产护生临床思维能力的关键 近五年我校与株洲市妇幼保健院医教协同发展助产专业，尤其在校院共同培养人才、课程资源建设及教研教改方面深入合作，既帮助提升了学校教师的临床思维能力，又弥补了医院教师将培养学生临床思维转化为教学能力的不足。医教协同设计的助产综合实训案例为本研究的开展奠定了基础，助产综合实训开展及考核中均有医院专家参与，对提升助产护生临床思维能力大有裨益。

4.3 优质教学资源是提升助产护生临床思维能力的保证 医教协同下教学资源库的建设与应用有效推进了信息技术与教育教学深度融合，优化了人才培养模式和课程体系，优质教学资源的开发和利用是开展线上线下混合式教学的基础[7]。本研究在开展助产综合实训中采用线上线下教学模式，促进教与教、教与学、学与学的全面互动，最大限度调动学习者主观能动性，有效提高教学质量与学生临床思维能力。

4.4 借助信息化教学可实现助产护生临床思维能力的分层培养 在助产综合实训开展中，教师可借助在线课程的统计分析，实现分层培养。临床思维能力强调鼓励自学案例+PBL，课堂答疑，绘制思维导图共享；临床思维能力一般者，课堂上突破重难点，教师针对分组讨论/操作视频中暴露的问题，在线回复；临床思维能力差者，采用督学+鼓励+同伴帮扶等方式，掌握基础知识，及时纠正操作。