不同部位皮瓣在颌面部缺损修复中效果对比研究

王瑞斌，牛瑞堂

（1 安阳县人民医院急诊科，河南455133；2 安阳市第六人民医院颌面外科）

颌面缺损为临床常见病,根据其病因可分为先天性颌面缺损与后天性颌面缺损[1-2]。先天性颌面缺损以唇腭裂最为常见,后天缺损则与外伤、颌面部肿瘤手术有关[3]。颌面部皮肤薄且具有较高弹性,皮下组织较疏松,其结构对患者日常进食、语言等功能均有显著影响,治疗应首先重视患者功能的恢复,然后考虑外形美观的问题。修复过程皮瓣的选择尤为重要,过去研究认为岛状胸锁乳突肌皮瓣作为修复皮瓣具有较高的成功率,且操作较为简便,但有研究认为该部位与头颈部过分接近,若发生术后感染可增加颅内感染的风险,加上此部位皮瓣组织不多,对创伤较严重的患者明显不适用[4]。股前外侧皮瓣应用方式较多,临床上多用于四肢、躯干、头颈等部位缺损的治疗。本研究选择2016 年6 月—2019 年2 月在我院接受治疗的颌面部缺损患者84 例,比较胸锁乳突肌皮瓣修复与股前外侧皮瓣修复的效果,为临床上颌面部缺损患者皮瓣的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 颌面部缺损患者84 例,采用随机数字表法分为对照组和观察组各42 例。对照组中男性30 例,女性12 例;年龄21～64 岁,平均49.08±10.35 岁;软组织缺损部位：面颊部13 例,舌底部18例,牙龈部11 例;缺损原因：交通伤26 例,摔伤9例,砍伤5 例,其他2 例。观察组中男性28 例,女性14 例;年龄20～66 岁,平均48.79±10.11 岁;软组织缺损部位：面颊部14 例,舌底部15 例,牙龈部13例;缺损原因：交通伤24 例,摔伤8 例,砍伤7 例,其他3 例。纳入标准：(1)符合颌面部软组织缺损的诊断;(2)年龄≥18 岁;(3)神志清醒,智力正常,可与医护人员进行正常交流;(4)知情同意。排除标准：(1)不能耐受皮瓣移植术者;(2)恶性肿瘤患者;(3)心脑血管疾病患者。两组患者性别、年龄、缺损部位及缺损原因对比,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 两组患者均由同一组具5 年以上临床经验的医护人员进行治疗。对照组：行胸锁乳突肌皮瓣修复,术前对患部周围面动脉、面前静脉血管直径、血流情况及其走向进行检查。以上头为蒂,根据病损取相应大小岛状皮瓣,选择枕动脉、甲状腺上动脉或枕动脉作为供血动脉。患者取仰卧位,气管插管全麻,术前对缺损范围及深度进行估算,清洁受区并注意血管保护。常规选择颈部切口,缺损较大者可在颞部发际内作辅助切口。由皮瓣内侧切开皮肤及皮下组织至筋膜层,以胸骨为中心钝性分离供血静脉及胸锁乳突肌,皮瓣大小视缺损部位大小而定。以尖刀将岛状皮瓣筋膜深层分离,游离供血血管蒂,视情况切断腺支、咽支,保留肌支。获得完整皮瓣后经颌下或皮下隧道转入受区,对皮层进行缝合。观察组：行股前外侧皮瓣修复,术前检查同对照组。患者仰卧位,检查髂髌连线中点周围半径3 cm 内穿支血管分布。患者全麻,受区处理同对照组。由皮瓣内侧切开皮肤,深度同对照组,将股直肌拉开为第一肌皮,切开外侧口至穿支血管穿出部位。沿降支游离至旋股外侧动脉降支,选择供区血管蒂长度为观察指标。皮瓣获取后以生理盐水纱布覆盖,迅速完成受区血管解剖,断蒂,以低分子肝素钠灌注动脉,将皮瓣内瘀血完全排出后移植。两组术后均常规进行抗感染、改善微循环等治疗。

1.3 评价指标 (1)临床疗效：痊愈：皮瓣成活,患者无明显症状,患处外形及功能均正常;有效：皮瓣成活,患者无明显症状,患处外形及功能基本正常;无效：未达到上述标准。总有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数×100%。(2)手术一般情况：比较两组手术时间、术中出血量及组织愈合时间。(3)并发症发生：随访6 个月,观察皮瓣坏死、感染、吞咽困难及切口开裂等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验,计量资料以±s表示,组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 对照组痊愈24 例,有效8例,无效10 例;观察组痊愈30 例,有效9 例,无效3例,总有效率92.86%,明显高于对照组的76.19%,差异有统计学意义(χ2=4.460,P=0.035)。

2.2 两组手术一般情况比较 观察组手术时间明显长于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);观察组术中出血量及组织愈合时间与对照组比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组手术一般情况比较

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组发生并发症4 例(9.52%),其中皮瓣坏死、感染、吞咽困难、切口裂开各1 例。对照组发生并发症3 例(7.14%),其中皮瓣坏死、感染、吞咽困难各1 例;两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.156,P=0.693)。

3 讨 论

颌面部软组织为颜面部外形的主要结构,对机体咀嚼、语言、呼吸等基本功能具有重要作用,参与完成多种基本的生理功能。近年来交通事故发生率明显升高,交通事故等外伤是引起颌面部缺损的重要原因[5]。

过去对颌面部小范围缺损常选择胸锁乳突肌皮瓣进行修复,成功率及功能恢复较好,但该术式可能对胸锁乳突肌功能造成一定的影响,且胸锁乳突肌较为臃肿,不利于手术进行。本研究结果显示,观察组总有效率为92.86%,高于对照组的76.19%,差异有统计学意义(P＜0.05),观察组并发症发生率9.52%,对照组为7.14%,差异无统计学意义(P＞0.05)。股前外侧皮瓣血管蒂较长,管径大小合适,有助于提高血管的吻合率。同时,此处皮瓣设计较为灵活,可根据需求获取合适的肌皮瓣,厚度较为适中。而胸锁乳突肌皮瓣在缝合时可能出现管蒂扭转而影响静脉回流,可能引起感染、血肿的发生。同时胸锁乳突肌皮瓣修复术中需保护和适当解剖游离枕血管及甲状腺上血管肌支,术后还需进行负压引流,因此在缝合过程中应注意打结的松紧度以及旋转半径和距离[6-7]。本研究还发现两组患者组织愈合时间及术中出血量的差异无统计学意义(P＞0.05),但观察组手术时间明显长于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。股前外侧皮瓣组织量较大,解剖结构较为恒定,血管蒂较长,质地较为柔软,有利于缩短愈合时间,加速患者康复。同时该部位皮瓣可作为脂肪筋膜瓣重建面部萎缩畸形,保证血运与脂肪组织的稳固性,更符合面部的生理特点,有助于加速修复组织的愈合。观察组属游离皮瓣,要吻合多根血管,因而手术时间相对延长[8]。股前外侧皮瓣与胸锁乳突肌皮瓣相比具有以下优势：(1)股前外侧皮瓣供皮区创面较隐蔽,可避免在前胸留下明显的瘢痕而影响美观;(2)股前外侧皮瓣伴行静脉为深静脉,相互间及浅静脉间均有丰富交通,在吻合后可迅速回流而减少静脉吻合口血栓的形成;(3)颌面颈缺损所需皮瓣宽度要求不高,多在8 cm 以内,供区创面可直接拉拢缝合,不需植皮消除创面;(4)供区受区距离较远,可同时操作以节省时间,同时还可有效避免供区与受区间的交叉感染。当然股前外侧皮瓣修复并非适合所有颌面缺损患者,对于缺损范围较小患者、皮下脂肪较厚的女性以及肥胖者不适用。

综上所述,股前外侧皮瓣修复与胸锁乳突肌皮瓣修复比较,可明显提高颌面缺损修复效果,虽然手术时间较长,但组织愈合时间、术中出血量及并发症发生差异均无统计学意义(P＞0.05)。