毛红梅
(甘南州人民医院,甘肃 甘南747000)
关健词:高原地区;皮肤炭疽;临床分析
回顾性分析2015年1月~2016年12月于甘南州人民医院确诊并住院治疗的皮肤炭疽35例。诊断标准参照《传染病学》炭疽诊断标准[1]。根据患者接触史、临床表现、实验室检查和影像学检查进行诊断。
分析35例皮肤炭疽患者的临床资料,包括人口特征、流行病学、风险因素、临床表现,以及治疗和愈后情况,所有患者临床资料均来自住院病例。
本组35例皮肤炭疽,其中男性19例,女性16例,年龄最小为28岁,平均(44.5±4.3)。 其中20~29岁4例,30~39岁13例,40~49岁8例,50~59岁6例,≥60岁4例。病灶部位为3处有3例,2处有4例,1处有28例,就患者患病位置进行分析,主要集中于右前臂、右手指、左前臂、左手指、面部、颌下以及眼睑13例、8例、6例、3例、4例、1例以及1例。均为甘肃省甘南州地区的藏族牧民。
2015年1月~2016年12月甘南州人民医院共收治35例患者,均有病前参与剥牛羊皮、剃牛羊骨或帮助处理病畜者等接触,四季均有发病,以夏季居多。
2.3.1 临床表现
潜伏期1~7d,最短数小时,最长15d。病变多见于手、臂、面等身体裸露部位,发病早期皮肤出现瘙痒、红色丘疹,2~3d出现疱疹,内含淡黄色渗液,个别疱疹内含暗红色血样液体,周围组织出现水肿,水疱溃破后形成溃疡,有血性或脓性分泌物,约一周左右形成典型的黑色焦痂;随着局部皮损的发展,2~3d后出现不同程度的发然,头疼,呈现出周身不适的现象。患者于患处表现出程度不同水肿症状,附近淋巴结呈现出一定程度肿大,同全身症状比较,局部体征呈现出正相关。其中一例上肢皮肤炭疽入院时体温高达42.5℃,WBC:26.31×109/L,N:0.96,双肺纹理粗,上肢高度水肿,肘关节周围可见十余个10cm×10cm至20cm×20cm大小的疱疹。面部皮肤炭疽患者面部可见破溃面,破溃面局部皮肤呈浅黑色,有渗液,面部高度肿胀,张口困难,眼睛无法睁开,耳后及颌下淋巴结肿大。
2.3.2 实验室检查
全部患者均进行血尿粪常规检查,WBC(5.54~26.31)×109/L,N (0.56~0.96), 血小板均正常,尿、粪常规无异常。
2.3.3 皮肤分泌物涂片
35例病灶分泌物直接涂片镜检和细菌培养,5例能够发现荚膜粗大革兰氏阳性杆菌的现象,长度以及宽度分别为5~10μm以及1~3μm。菌体两端表现为平削状态,表现出竹节状长链排列的现象,未呈现出鞭毛的情况。1例经培养鉴定为需氧芽孢杆菌属,噬菌体实验、青霉素纸片实验为阳性,确诊为炭疽杆菌。
2.3.4 影像学检查
全部患者均行肺部DR或肺CT检查,排除肺炭疽,28例心肺膈未见异常,4例肺部有钙化点,3例肺纹理增多增粗。
2.4.1 严格做好消毒隔离工作
35例患者入院经确诊后,对其实施病室隔离,对于陪护以及探视加以禁止,直至其皮肤焦痂脱落,呈现出疮口痊愈现象。隔离期满后允许患者出院,针对其排泄物以及分泌物依据芽孢消毒方法,合理完成消毒操作。于病室,在医护人员进入后需要佩戴手套以及口罩合理进行隔离。针对患者在实施换药或者同皮肤破损接触后及时进行了手消毒。
2.4.2 一般治疗
患者卧床休息,给予高蛋白、高营养、易消化饮食以及多维生素,以对伤口尽早愈合有效促进。发热患者给予物理降温,补液、维持水电解质平衡。
2.4.3 局部治疗
将患者患肢抬高,对于皮肤破损位置禁止进行挤压,禁止对患者实施切口引流,避免呈现出败血症以及感染扩散现象[2]。针对过氧乙酸、碘、高锰酸钾、环氧乙烷与甲醛,炭疽芽孢菌表现出较高的敏感性,对此,针对感染者皮肤破损位置,需要做好小水泡加强保护工作,避免呈现出破溃情况,对其自行吸收做出保证,对于局部大水泡,在实施消毒期间,利用0.5%碘伏消毒后,于基底利用无菌注射器将泡液抽尽,之后合理展开冲洗操作,利用1:2000高锰酸钾溶液展开,并且保持30min湿敷,准备红霉素软膏、2%碘伏或者龙胆紫溶液进行外涂,频率为4次/d,对创面清洁干燥加以保持。眼部病变给予左氧氟沙星滴眼液滴眼。
2.4.4 病原学治疗
以青霉素G为首选,入院后大部分患者每日进行青霉素800万U—2400万单位,联合乳酸左氧氟沙星0.5g,静脉输注,疗程5—14D,至焦痂脱离,伤口愈合。其中3例因合并慢性支气管炎用美洛西林4.0/d静脉输注。1例青霉素过敏者用头孢唑林钠6.0g/次,每日两次静脉滴注。针对呈现出严重皮肤水肿症状患者,利用氢化可的松进行治疗,频率为200~300mg/d。在4~7d,观察水肿症状获得缓解或者消退后,将药物应用停止。
全部患者痊愈出院,无死亡,未发生一例医院感染。
炭疽属于自然疫源性疾病,病畜主要通过尿和粪便排菌,家畜死后,在皮毛,血液及肉中含有大量的炭疽杆菌,病畜死后血不凝固,可从口、鼻、眼流处而污染牧场的土地或水源。人类因直接或间接接触病畜而污染。男性多见,主要传染源为牛、羊、马等。人炭疽在病疫发生后随之出现,参加宰割病畜者极易感染发病。通常潜伏期主要在1~7d范围内。因为表现出不同的感染途径,类型主要分为3种,多集中于皮肤型方面,占比达到95%[3],对于其他两性主要集中于胃肠型以及吸入型两方面,出现概率较低。针对炭疽杆菌繁殖体而言,针对热和普通消毒剂表现出的敏感性较强,属于革兰阳性需氧菌,表现出较强的芽孢抵抗力,在煮沸>10min,仍存在部分存活的情况,通畅在干热150°C条件下,存活时间能够达到30~60min。于湿热120°C 条件下经过40min可被杀死。于尸体动物与污染泥土和环境中,会表现出芽孢杆菌多年存活的现象。对于皮肤损害,主要于表皮破损位置出现,遭受细菌孢侵袭后会表现出出芽的情况,对于存在荚膜细菌,能够对机体吞噬作用有效抵抗,并将毒素释放,呈现出局部以及系统性损害的现象。
对于皮肤型炭疽而言,其皮损主要于面、手以及颈部等系列暴露位置多发,就其特征性表现进行分析,主要呈现出无痛性痈迅速坏死的情况,往往合并局部化脓性淋巴结炎出现,对于皮损初发主要呈现出无痛性炎性红色丘疹的现象,往往伴有烧灼感以及瘙痒出现之后,表现出脓疱或者水疱,附近表现出硬性非凹陷性浸润以及水肿现象。水疱从而表现出化脓情况,偶尔伴随血性之后表现出破裂坏死现象。于溃疡位置呈现出炭末样黑色干痂,附近围绕脓疱以及水疱等系列卫星灶,顺着淋巴管病菌上行会呈现出淋巴结炎以及淋巴管炎的情况。于眼睑、颈部等位置出现后,只表现出弥漫性水肿,未表现出水疱现象,能够迅速坏死,合并呈现出轻重不等全身症状,严重情况下会 呈现出呕吐、高热、全身中毒以及全身不适等系列症状,如果中毒症状严重,会导致患者呈现出脑膜炎以及败血症现象,在数天内便会呈现出死亡结局。
本组病例都发生在牧区,夏季多发,均有明确与病畜接触史,接触后发病。在接触病畜后有斑丘疹,组组织肿胀、疱疹、中央凹陷性黑痂、周围小水泡,最后形成焦痂的溃疡的皮诊过程,部分患者出现发热、头痛、腹泻、淋巴结肿大。本组35例患者可能是由于入院前有大部分使用过抗菌药物,涂片菌检和炭疽杆菌阳性分别为5例和1例,检出率不高。对于此种疾病需要同痈、疖、蜂窝组织炎以及丹毒等系列疾病进行鉴别,之后依据临床表现、流行病学资料以及实验室诊断有效确诊。本组病例入院后进行抗感染治疗,35例患者全部出院痊愈。
甘南州是以藏族为多数以牧业为主体的地级市,对于皮肤炭疽而言,呈现出四季发病的特点,主要集中于夏季出现,对此积极进行预防,以将炭疽出现减少意义显著。加强畜类检疫工作,认真完成病畜的消毒处理,针对同病畜接触牲畜合理完成预防接种以及病畜隔离操作,对于病畜粪便、畜尸以及垫草需要进行及时焚毁,利用漂白粉溶液(25%)对畜尸进行消毒。
对畜产品加工前应经过严密消毒。加大对炭疽防治知识的宣传力度,提高群众防病意识和防护能力,参与防治工作,减少发病。医护人员需要将此病诊治水平显著提升,做到早诊断以及早治疗,将此病漏诊以及误诊现象充分减少,意义显著。