自拟清胰活血汤联合中药灌肠剂治疗急性胰腺炎的疗效观察

刘 毅 胡娇娇 潘 杰 张善超 周建波

（湖北医药学院附属随州医院，湖北 随州 441300）

急性胰腺炎（AP）作为一种以局部炎性级联反应为特征的疾病，临床以腹部疼痛、发热、消化系统反应等为特点，本病较为危急，约有30%患者临床症状较为凶险，且病死率甚至可达到10%左右［1］。同时根据AP的整体病程特点与多种脏器功能情况，将其分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）、重症急性胰腺炎（SAP），其中MAP与MSAP的临床疗效及预后情况均较为理想，但对于SAP患者，由于存在多器官衰竭与组织坏死的情况，其死亡率可高达50%左右［2］。目前临床治疗主要分为早期对症治疗与外科治疗两大类，虽然其治疗的价值值得肯定，但并不能有效降低SAP的发生率及死亡率［3-5］。在中医学中，一般将AP等同于“腹痛”进行辨证论治，其病机主要是由于湿热、瘀血、食积、气滞等导致脏腑功能失调，气血郁滞，脉络痹阻而发为本病［4］。笔者采用自拟清胰活血汤与中药灌肠疗法为核心，观察其对AP患者的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例西医诊断标准参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）》［6］的AP诊断标准；中医诊断标准参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》［7］对瘀毒互结证之腹痛的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准；虽伴有单器官衰竭，但其生命体征较为稳定，不会影响本项研究所需的治疗方案；经血清淀粉酶（AMS）或血清脂肪酶（LPS）检测显示超过正常范围峰值的3倍以上，且得到腹部B超、CT或MRI检测结果支持；病程在72 h以内；年龄18～70周岁；近7 d内未服用可影响实验结果药物；神志清楚，能配合本项目研究、保证在治疗期间内可配合各项评价量表、问卷的评估并签署《知情同意书》。排除标准：未有明确诊断者；伴有一种或多种严重影响本病进程的原发性疾病者；能够对本项研究所需要的一种或多种药物发生过敏反应者；合并有明显的精神状态异常者；处于妊娠或哺乳期者；未按医嘱完成全部疗程治疗或所需收集的资料不全而影响疗效或安全性判定者；自行退出及研究过程中发生严重不良反应者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2019年3月本院收治的AP患者78例，随机分为观察组与对照组各39例。观察组男性25例，女性14例；年龄38～56岁，平均（42.51±6.24）岁；病程 7～54 h，平均（39.54±12.37）h；急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分［5］平均（18.74±4.83）分；疾病分型为MAP 20例，MSAP 12例，SAP 7例。对照组男性24例，女性为15例；年龄33～58岁，平均（41.72±7.12）岁 ；病程 7～61 h，平均（41.14±13.69）h；APACHEⅡ评分平均（19.42±5.07）分；疾病分型为MAP 22例，MSAP 11例，SAP 6例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组参照文献［6］给予患者西医常规内科治疗，营养支持：包括体液复苏、维持水/电解质的平衡、输血等。预防性治疗：包括禁食、胃肠减压、生长抑素、泮托拉唑等治疗方案。抗炎抗菌治疗：以抗生素与抗菌类药物为主。镇痛治疗：以镇痛类药物为主。观察组另予自拟清胰活血汤与中药灌肠剂进行治疗，自拟清胰活血汤药物组成：大黄6 g，黄芩15 g，黄连10 g，桃仁15 g，牡丹皮10 g，人参15 g，麦冬15 g，川芎10 g，延胡索15 g，黄芪15 g，当归15 g，赤芍10 g，丹参10 g，泽泻15 g，车前子10 g，甘草15 g。每日1剂，水煎浓缩400 mL，早晚各服1次，每次口服200 mL。中药灌肠剂药物组成：大黄10 g，枳实30 g，地榆20 g，甘草20 g。加入500 mL水进行煎煮，煮沸后文火煎煮5 min，然后去渣制成灌肠液，每晚睡前排便后将100 mL灌肠液加热至38℃后，直接注射进入直肠，且在灌肠结束后嘱患者保持平卧位，将臀部抬高休息1 h，使得灌肠液充分吸收。两组患者均以7 d为1个疗程，共治疗2个疗程，在治疗前和每个疗程结束后设立1次随访，共3次随访。

1.4 观察指标 观察两组治疗后临床疗效，观察两组治疗前后中医证候评分、改良CT严重指数评分、胃肠道功能评分以及临床相关生化指标检查情况。中医证候评分［8］：包括腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热4类症状，每种症状按照其病情严重程度分成4个等级，无症状计0分；轻度症状计2分；中度症状计4分；重度症状计6分。改良CT严重指数评分（MCTSI评分［9］）：其中包括胰腺炎性反应评分：正常计0分，出现胰腺或胰周炎性改变计2分，出现胰周脂肪坏死计4分；胰腺坏死评分：无坏死计0分，坏死范围＜30%计2分，坏死范围≥30%计4分；胰腺并发症情况评分：无并发症计0分，有并发症计2分。MCTSI总分为0～10分，所得分数越低表示患者胰腺情况越好。胃肠道功能GSRS评分［10］：其中包括有上腹痛、恶心、腹泻等16项评定因素，每项因素从低至高可有1～7分，本项评定共计112分，所得分数越低表示患者胃肠道功能情况越好。临床相关生化指标检查：其中包括血清淀粉酶（AMS）、血清脂肪酶（LPS）、白细胞计数（WBC）。血清炎性细胞因子水平检测：肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）。

1.5 疗效标准 参照文献［11］制定疗效标准。痊愈：经治疗后症状及体征均完全消失，AMS及LPS恢复正常，且经CT显示胰腺的形态与大小恢复正常。显效：经治疗后症状及体征均明显缓解，AMS及LPS均明显恢复，且经CT显示胰腺肿大、渗出、坏死等形态均有所恢复。有效：经治疗后症状及体征均有所改善，AMS及LPS均有所下降，且经CT显示胰腺肿大、渗出、坏死等形态均有所改变。无效：经治疗后症状及体征均无变化，甚或加重，AMS及LPS均有所升高，且经CT显示胰腺肿大、渗出、坏死等形态无好转的趋势。

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验（非正态分布者采用秩和检验）；计数资料采用秩和检验。采用双侧假设检验，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后各项评分比较 见表1。两组治疗后，在腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热的比较上，观察组均较对照组有较大幅度的降低（P＜0.01）；在MCTSI评分与GSRS评分的比较上，观察组均较对照组有一定程度的降低（P＜0.05）。

表1 两组各疗程各项评分比较（分，±s）

表1 两组各疗程各项评分比较（分，±s）

与对照组同时间比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

组别观察组（n=39）对照组（n=39）时间治疗前第1疗程第2疗程治疗前第1疗程第2疗程腹痛3.63±0.57 2.03±0.31△△0.55±0.12△△3.75±0.51 2.71±0.39 1.41±0.25腹胀3.92±0.61 2.21±0.35△△0.62±0.14△△3.85±0.57 2.81±0.42 1.56±0.25恶心呕吐3.73±0.55 2.13±0.33△△0.57±0.13△△3.79±0.54 2.76±0.41 1.48±0.41发热4.09±0.67 2.29±0.37△△0.68±0.16△△3.97±0.62 2.92±0.45 1.61±0.57 MCTSI评分6.82±1.73 4.18±1.02△2.16±0.39△6.79±1.87 5.14±1.28 3.63±0.58 GSRS评分74.33±11.37 40.92±6.84△18.53±3.34△75.49±12.28 58.44±9.07 39.34±5.93

2.2 两组治疗前后临床相关生化指标比较 见表2。两组治疗后各项指标较治疗前降低（P＜0.05）；两组比较，观察组降低更加明显（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后临床相关生化指标比较（±s）

表2 两组治疗前后临床相关生化指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间AMS（U/L）LPS（U/L）WBC（×109/L）观察组（n=39）对照组（n=39）19.71±5.54 7.45±2.19**△20.13±5.82 13.36±4.12*治疗前治疗后治疗前治疗后372.51±86.42 77.63±14.59**△383.25±87.43 168.31±33.71*359.13±82.38 89.75±21.92**△368.71±85.96 154.19±28.82*

2.3 两组治疗前后血清炎性因子水平比较 见表3。两组治疗后血清炎性因子水平较治疗前降低（P＜0.05）；两组比较，观察组降低更加明显（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（ng/L，±s）

表3 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（ng/L，±s）

组别 时间T N F-α I L-6 I L-1 0观察组（n=3 9）对照组（n=3 9）治疗前治疗后治疗前治疗后1 4 1.4 3±2 3.3 7 4 0.4 6±7.5 1**△1 3 8.8 7±2 4.9 2 7 3.8 4±1 7.4 6*9 1.5 4±1 7.5 2 1 5.2 8±3.3 6**△9 2.0 6±1 8.4 4 3 8.7 9±5.8 5*7 1.3 4±1 8.1 3 3 7.5 8±8.3 3**△7 1.7 3±1 8.8 1 5 2.4 9±9.5 9*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。两组治疗后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

在中医学中，并没有AP的准确记载，根据其最主要的临床特点可归为“腹痛”范畴。在AP急性发作期时，其病因主要是由于食积、血瘀、热毒等病理产物壅滞，导致胃肠阻滞，腑气不通而发为本病，且本病进展迅速，瘀、热、湿等实邪可郁结为毒，牵扯经络及脏腑，进而耗伤气阴，致使虚实两种因素相互错杂，病情复杂，日久不愈［4］。在AP早期患者证候轻浅，表现均不明显，其病机亦为气滞、食积、湿热等因素停聚局部，腑气不通所致，而一般在临床中AP患者就诊之时，绝大多数的患者的病机均由于病程日久而演变为瘀、毒二邪，两者相互结合，且兼杂热邪，上迫于肺，内陷心包，耗伤气血，从而导致病程复杂和凶险。因此笔者认为，对于绝大多数临床就诊的AP患者，其发病机制一般均是以本虚为发病基础，标实为发病条件，内外因素相互纠结而成，因此在治疗过程中，既要重视其腑气“不通则痛”之表现，又不可忽视其素体“虚损耗伤”之基础。这也与现代医学中所述之细胞因子、肠源性感染、炎性介质释放等AP的发病机制学说相吻合，同时炎性介质作为影响整个AP疾病过程与转归的重要影响因素之一，在其发生“级联瀑布效应”之时，会使自限性AP发展为SAP，也存在向全身性炎症反应综合征（SIRS）或多器官功能障碍综合征（MODS）发展的可能［12］。而TNF-α作为一种炎性反应的重要启动介质，可诱导多种炎性介质的产生，而IL-6作为一种促炎因子，在整个AP的炎性级联反应中有着不可忽视的作用，而IL-10作为一种抗炎因子，在整个AP的炎性级联反应中发挥其关键的抑制作用，同时TNF-α、IL-6、IL-10这几项指标能够客观反映出机体内相关组织的炎症严重程度［13］。

自拟清胰活血汤以大黄为君药，其味苦而性寒，有泻下攻积、逐瘀通经之效，即可荡涤胃肠之湿热，又可下逐局部之瘀血，同时亦有研究发现，其主要成分大黄素能够通过降低AMS的活性，从而恢复AP患者胰腺周围的血流，使本已受损的胰腺细胞得到修复，同时亦可通过其对于肠道免疫屏障的保护功能，达到减少炎性细胞浸润及SIRS的发生概率［14］。方中黄芩、黄连、桃仁、牡丹皮、人参、麦冬为臣药，其中黄芩与黄连可助大黄清热安正之力，而桃仁与牡丹皮可助大黄活血逐瘀之力，而人参与麦冬两药配合以达益气生津、养阴和胃之效，且可预防诸药峻下之力过强而伤及气阴。以川芎、延胡索、黄芪、当归、赤芍、丹参、泽泻、车前子为佐药，既可达到理气、活血、止痛之效，亦可达到清热利湿、益气养阴之效。以甘草为使药，且用量较重，一则是取其调和诸药之性，使攻中有制，二则是协助诸药以缓急止痛，更好发挥其活血止痛之能［15］。在中药灌肠液的组成上，以大黄、枳实、地榆、甘草为主，其中大黄与枳实，两者配合以达通腑泻热、涤肠通便、行气散结之效，其有效成分不仅可以起到抗炎与抗菌的作用，还能够起到改善微循环、保护肠黏膜、减少内毒素的作用。对于AP患者来说，其多种作用在改善肠道微循环障碍中尤为明显；而地榆与甘草，两者相互配合以达凉血止血、清热解毒、益气扶正之功，其有效成分不仅可以起到纠正胃肠损伤、改善局部血运、提高机体免疫等作用，还能够起到减轻多种药物毒性及内毒素在机体内积累的作用，对于AP患者来说，其多种作用尤为相符且重要。同时中药保留灌肠可使药物直接进入肠道微循环，从而快速且有效抑制肠道局部的炎症反应，效果比传统汤药更为直接［16］。同时本项研究亦证实，观察组中医证候评分、MCTSI评分、GSRS评分及临床相关生化指标与血清炎性细胞因子水平、临床疗效方面均要优于对照组。