股骨大粗隆围刺配合针刺血海穴缓解老年股骨粗隆间骨折术后疼痛的临床研究*

徐 泽 卢卫忠 姜仁建 侯伯男 邓 磊 匡 雷 匡志平 何 震 王加俊

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.重庆市中医院，重庆 400021）

股骨粗隆间骨折是老年人常见多发病，随着我国人口老龄化，老年股骨粗隆间骨折的发病率逐年上升。股骨粗隆间骨折约占全身骨折的3%～4%，占髋部骨折的50%以上，给患者家庭及社会带来沉重的负担，已日益成为影响公共健康的重要问题［1-2］。目前国内医师非常重视老年股骨粗隆间骨折的手术技术，而对患者围手术期疼痛管理和快速康复关注度不够［3］。如何最大程度减轻患者术后疼痛、减少术后并发症、提高手术效果、快速康复、让患者早期下床活动，提高患者生活质量，已成为患者及家属的强烈愿望。对于术后疼痛的管理，除传统的药物镇痛外，笔者采取结合针灸的方法，取得了一定疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：年龄65～85岁，诊断为股骨粗隆间骨折，适用于行闭合复位防旋股骨近端髓内钉固定（PFNA）的股骨粗隆间骨折（AO分型A1、A2、A3）和高位粗隆下骨折；依从性和沟通能力较好；知情同意且经医院伦理委员会批准。2）排除标准：椎管内麻醉禁忌者；脊髓麻醉失败、不稳定股骨粗隆间骨折、肾功能衰竭、严重的心脏疾病、活动性消化性溃疡、糖尿病、类风湿关节炎、神经系统疾病者；研究前6个月使用类固醇、免疫抑制剂者；对丁哌卡因或甲泼尼龙或芬太尼/非甾体抗炎药过敏者；对酒精、药物或香烟成瘾，影响痛觉的精神障碍者；过敏性体质及对多种药物过敏者；有严重精神病史者；依从性差者；合并心、脑、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病，或患有可严重增加死亡率疾病者；自述既往晕针、针刺后不适者；非闭合复位PFNA手术和其他手术方式者。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2019年3月在重庆市中医院骨科住院的股骨粗隆间骨折患者69例，按随机数字表法将其分为治疗组与对照组两组。两组在治疗过程中各有3例出现不适而退出，最终获得完整资料63例。治疗组30例，男性8例，女性22例；平均年龄（71.50±5.70）岁，骨折AO分型A1型3例、A2型18例、A3型7例，高位粗隆下骨折型2例。对照组33例，男性10例，女性23例；平均年龄（70.90±6.20）岁，骨折AO分型A1型4例、A2型20例、A3型6例，高位粗隆下骨折型3例。两组性别、年龄、骨折类型等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）术前准备。入院行皮牵引或穿防旋鞋制动，骨折处局部冰敷，以减轻疼痛和创伤反应。常规预防褥疮护理，术前适应性训练。完善术前相关检查，三大常规、心电图、胸片、血生化、肝肾功、心脏彩超、腹部B超、凝血功能、D-二聚体、血黏度等检查，全面评估心、肺、脑、肝、肾等各重要脏器功能情况。请内科各相关专业及麻醉科会诊，协助处理相关合并症，确定有无麻醉手术绝对禁忌症，预测麻醉手术的可行性和风险度，对于相对禁忌症，积极治疗使其在短期内得到有效的控制，最大限度降低麻醉手术风险性。与患者及家属多次、反复、仔细、全面地沟通，让其充分理解和全面了解手术的必要性和风险性。术前清洁备皮、留置导尿，术前30 min预防性使用抗生素、备红细胞悬液2～4 U。2）术中处理。麻醉选择对患者全身干扰少、术中便于管理的腰麻或周围神经阻滞方式。患者平卧于骨科牵引床上，健侧下肢屈髋屈膝外展，患侧下肢伸直并内收内旋牵引，G型臂X线透视监视下闭合复位，待复位满意后，参照文献方法［7］，在G型臂X线透视监视下完成PFNA手术。手术整个过程全部由经验丰富、技术娴熟的高年资医师完成，要求尽量减少手术创伤和缩短手术时间，一般在30 min内完成手术操作，从而减少对患者全身的干扰。3）术后一般处理。所有患者术中禁忌用止血药，同时预防血液黏稠和深静脉血栓发生。术后鼓励患者尽早进食，使胃肠道功能尽早恢复。按原则常规使用抗生素预防感染，皮下注射低分子肝素和使用足底静脉泵预防下肢深静脉血栓形成。鼓励患者加强健侧肢体和双上肢主动活动，术后患肢防旋鞋制动，次日进行股四头肌等长收缩锻炼，可半卧位坐起，有利于呼吸及泌尿系统护理。对于A1、A2型骨折，内固定稳定牢固且无严重骨疏松者，术后1周开始进行床上主动肌力训练，2周借助习步架或拐杖非负重行走练习；对于A3型和高位粗隆下骨折及骨质疏松严重的患者，4周内在床上行术肢髋关节主动活动功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走。以后定期摄片复查，待X线片显示骨折临床愈合后方弃拐负重行走。4）术后镇痛措施。两组患者在麻醉作用消失、可以进食、疼痛明显时开展镇痛，治疗组患者在患侧股骨大粗隆围刺配合血海穴进行针刺，针具统一使用北京汉医医疗器械中心生产的“汉医”牌一次性无菌银质针灸针，规格0.3 mm×75 mm（3寸）。具体操作方法为取穴：股骨大粗隆上、下、前、后缘各1针。操作：针刺部位常规消毒后，大转子围刺穴位选用直径为0.35 mm、长度为75或100 mm之毫针（视体型胖瘦而定），沿股骨颈纵轴线缓慢进针50～75 mm，针尖有硬物抵触感为止（针尖至髋臼内或周缘），针刺至深度后，在股骨粗隆子前后缘两穴加电针，血海穴选用直径0.35 mm、长40 mm之毫针，直刺20～30 mm，并加电针，时间均为20 min，波频为连续波，强度根据患者耐受受程度而定，并配合电针，每天治疗1次，忌空腹后，并口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，注册证号H20140107，规格200 mg），每日200 mg，每日2次，7 d为1个疗程。对照组口服塞来昔布胶囊每日200 mg，每日2次，7 d为1个疗程；两组在治疗期间禁用其他镇痛药。

1.4 观察指标 1）术后疼痛观察。观察所有患者在术后疼痛情况，在镇痛治疗前及治疗后第1、3、7天时，采用视觉模拟量表法（VAS）［8］评定疼痛程度，0分为无疼痛，10分为最大程度疼痛。具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛，让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。VAS评分标准：0分为无痛；＜3分为良好；3～4分为满意；≥5分为差；10分为剧痛。2）术后理化指标观察、髋关节Harris评分。分别在术后第1天治疗措施实施前、治疗后第5日、第10日采血检测C反应蛋白（CRP），比较两组患者术后创伤反应恢复情况。参照文献方法［7］，在术前及术后14 d时，按照髋关节Harris评分比较两组患者伤侧髋关节功能情况。

1.5 疗效标准 综合疗效评价根据中医证候疗效判定标准参照文献方法［9］进行。显效：症状消失或证候积分减少≥70%。有效：症状好转或证候积分减少≥30%，且＜70%。无效：未达到以上标准者。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料用频数和构成比（%）描述，用χ2检验。假设检验取双侧。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

69例患者在治疗过程中，治疗组有2例、对照组有1例患者出现晕针，治疗组有1例、对照组有2例患者在口服塞来昔布出现胃肠道反应停药而退出本研究；最后获得完整资料63例。

2.1 两组治疗前后疼痛VAS评分比较 见表1。治疗组与对照组患者在治疗后第1日，术后疼痛均稍有缓解。治疗后第3日，两组VAS评分均低于治疗前（均P＜0.05），且治疗3 d后比较，治疗组VAS评分低于对照组（P＜0.05）；患者可主动进行股四头肌等长收缩锻炼，半卧位起坐。在治疗7 d后，两组治疗后的VAS评分与治疗前比较，均明显降低（均P＜0.05），且治疗组减轻更明显（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后疼痛VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后疼痛VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组对照组n 30 30治疗前7.91±1.58 8.76±1.61治疗后1 d 6.12±1.31 7.21±1.52治疗后3 d 3.81±1.02*△5.12±1.37*治疗后7 d 2.63±0.41*△4.62±1.33*

2.2 两组治疗前后创伤反应恢复、CRP比较 见表2。术后第1日，两组患者局部创伤反应均较重，肿胀明显，渗液较多，CRP较高，高出正常值近10倍，通过采取治疗措施后，局部肿胀、渗液等创伤反应逐渐减轻，CRP迅速下降，治疗后第5日，局部肿胀明显减轻，渗液明显减少，与治疗前比较，两组患者CRP均低于治疗前（均P＜0.05），且治疗组降低更明显（P＜0.05）。治疗后第10日，局部肿胀基本消退，已无渗液，治疗组患者的CRP基本恢复正常，对照组也大幅度下降，与治疗前比较，两组患者的CRP均低于治疗前（均P＜0.05），且治疗组CRP低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后CRP比较（±s）

表2 两组治疗前后CRP比较（±s）

组别治疗组对照组n 30 33治疗前98.52±8.57 97.81±9.25治疗后5 d 45.37±6.12*△61.59±7.23*治疗后10 d 6.05±2.31*△17.68±3.18*

2.3 两组伤侧髋关节功能恢复情况比较 见表3。两组患者术前伤侧髋关节因疼痛、畸形、骨折不稳定等功能极差，不能活动，经手术复位固定骨折及术后综合措施处理后，伤侧髋关节逐渐恢复，术后14 d时，两组患者均可在床上行术肢髋关节主动活动功能锻炼，部分患者可以扶双拐术肢非负重下床活动。两组患者伤肢髋关节Harris评分与术前比较，均明显增加（均P＜0.05），且治疗组患者伤肢髋关节Harris评分高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后髋关节Harris评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后髋关节Harris评分比较（分，±s）

组别治疗组对照组n 30 33手术前14.35±2.16 15.23±1.98手术后14 d 43.86±5.37*△30.95±4.17*

2.4 两组治疗后综合疗效比较 见表4。实验室检查显示各组病例血压、脉搏、生化指标、血常规、心电图等在治疗前后均未有临床意义上的变化。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折的发生率随着年龄的增加而升高，是骨质疏松性骨折中一种常见且严重的类型，致死、致残率高，医疗花费大［10］。对于大多数老年粗隆间骨折，目前专家共识是首选手术治疗［11］，其目的是手术后让患者尽早起坐、下床活动，减少因卧床而产生的一系列并发症，最大程度地恢复患者的活动能力和功能。而术后镇痛是患者术后快速康复、尽早起坐、下床活动的一个关键环节，传统镇痛方法主要是口服或静脉应用非甾体类止痛药，手段单一，效果不尽人意。针灸在镇痛方面有一定作用。为有效减轻患者术后疼痛，促进患者早日康复，笔者寻求多元镇痛模式，在传统口服非甾体类止痛药的基础上，配合针刺法，探讨其镇痛效果。其结果显示，口服非甾体类止痛药塞来昔布后，患者术后疼痛有不同程度缓解，在此基础上，配合在患侧股骨大粗隆围刺联合血海穴进行针刺治疗，术后疼痛缓解更明显，在治疗7 d后进行疼痛VAS评分低于对照组，即口服塞来昔布配合患侧股骨大粗隆围刺联合血海穴疗法优于单纯口服塞来昔布组。

针灸镇痛是一种中医传统疗法，将毫针刺入体表特定穴位，然后在穴位施加温热刺激或施加电刺激等物理刺激以求达到治疗病痛目的。围刺针法是针灸的一种多针刺法，通常在某一穴位或某一病变局部进行多针单层或多层包围性针刺，针刺多较浮浅，又称为围剿针法；它是对古代十二刺法中的“扬刺法”的继承与发展，《灵枢经·官针》中记载“扬刺者，正内一，旁内四而浮之，以治寒气之博大者也”。围刺针法目前已成为针灸临床上治疗疾病的常用针刺方法，其操作方法是依疾病性质，可先在局部病变区或主穴中心直刺一针，得气后再在该针周围0.5～1.0 cm处向主针进行多针斜刺或平刺，针距根据患区情况而定，而后实施小幅度捻转提插（实则泻之，虚则补之）行针手法，以使患者产生针刺感应，留针30～40 min即可。由于股骨粗隆间骨折折病变部位较深，常规针灸，针体多不能达到股骨粗隆间附近，故效果一般。而股骨大粗隆围刺，因针刺方法特殊，针体多能进入股骨粗隆间附近，可以改善局部血液供应，调节关节的力学平衡，再配合电针，具有解痉、消炎、改善循环、缓解疼痛的作用，因此电针围刺可起到通经活络、舒筋止的治疗效果。本研究结果也表明，围刺疗法能明显减轻患者术后疼痛。孙远征等对24例枕神经痛患者采取枕部疼痛区阿是穴围刺，接电针，连续波，同时直刺外丘、金门、会宗、养老等郗穴，总有效率为95.8%［12］。电磁场还能改变细胞中DNA及胶原纤维合成的速度［13］，影响蛋白膜和酶的微环境［14］，促进缺损软骨的修复、保护关节面，故能取得比常规针灸更为理想的效果。从笔者治疗结果看，股骨大粗隆围刺疗法能明显减轻患者术后创伤反应，口服塞来昔布配合围刺结合血海穴针刺疗治疗后，局部肿胀基本消退，已无渗液，患者的CRP基本恢复正常，明显优于单纯口服塞来昔布。

张智光等研究表明针灸血海穴使血瘀证患者的血液流变学和凝血现象及甲皱微循环的多项指标都有明显改善［15］，说明针刺该穴对血液的高凝聚状态和毛细血管的形态及流状态都有不同程度的影响，针刺血海穴能够促进血液运行，改善微循环，调节新陈代谢，提高机体机能状态。赵淑华等研究表明针刺血海穴可改善舌象、血流变学、凝血全项、内皮素、一氧化氮、球结膜微循环、血细胞凝聚现象、细胞病理形态学等指标，从客观上证实了血海穴活血化瘀的功能，通话活血化瘀行止痛之功效［16］。笔者的结果也表明，围刺疗法配合血海穴针刺除能明显患者术后疼痛外，还能明显改善患者的功能，综合疗效评价显示，口服塞来昔布配合围刺结合血海穴针刺疗法伤肢髋关节功能的恢复较快，总有效率达83.33%，高于单纯口服塞来昔布疗法的72.73%，伤肢髋关节Harris评分也明显高于单纯口服塞来昔布疗法。

本研究结果表明，老年股骨粗隆间骨折术后，采取口服镇痛药配合股骨大粗隆围刺结合血海穴针刺疗法多模式镇痛，可有效缓解患者术后疼痛，减轻术后创伤反应，明显改善患者功能，操作简单，费用低廉，提高患者生活质量，具有一定的推广价值。