品管圈活动在提高护理文书书写正确率中的应用

徐丹，郭汝翠，张莉，刘颖诗，陆丽华

广州医科大学附属顺德医院手足整形外科，广东佛山 528315

根据相关数据统计表明医院有80%纠纷案件中因病历记录存在缺陷而败诉。 护理文书可以复印，是重要的法律证据。 书写护理文书贯穿整个临床护理工作，书写水平代表护士职业能力和综合水平， 是衡量护理质量水平的标准之一。 因此，为了提高护理文书书写正确率，减少安全隐患，该科成立了品管圈小组，取名为“手足圈”。 从2018年11月—2019 年5 月运用品管圈方法以提高护理文书书写正确率为主题，在全科护士的努力下，取得了显著的效果，现报道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈活动小组

品管圈活动小组成员由手足整形外科共8 名护士组成。 选出项目的负责人，负责该项目的组织、策划、分析以及汇总，由护士长担任该项目的辅导员。

1.2 选定主题

召开护士圈内会议，经过头脑风暴，各成员罗列出日常护理工作中遇到的问题。 通过投票的方式，对各成员认为存在的问题比较突出、亟待解决的主题，最后确定将提高护理文书书写正确率作为该次活动的主题。

1.3 拟定计划

该活动的时间为 2018 年 11 月—2019 年 5 月。 列出计划，包括主题选定现状、把握目标拟定分析原因、确定主因、对策拟定、对策实施、效果确认标准化、检讨改进，成果发布等项目。

1.4 设定目标值

明确改善重点内容后，拟定改善目标。 目标值=现值+（1-现状值）×改善重点×圈能力，包括体温单目标值：65.6%=50%+（1-50%）×78%×0.4%；一般护理记录单目标值：80%=70%+（1-70%）×83.3%×0.4%；专科护理记录目标值：90%=86%+（1-86%）×71.4%×0.4%。

1.5 现状分析

现状调查，制订资料登记表。随机抽查病区100 份病历。 根据《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》，对每份病历进行质量检查并登记。经过调查统计发现，200份病历中存在护理文书书写缺陷的：体温单有50 例，一般护理记录单30 例，专科护理记录单14 例，首次护理记录单9 例，手术护理单6 例，其他还有4 例，共计113例。 根据调查结果绘制柏拉图。 根据80/20 法则。 确定改善的重点，根据文书类型：体温单、一般护理记录单和专科护理记录单。根据问题类型：主要集中在漏项，记录内容不完整，文书书写不规范等3 个方面。见图1、图2。

图1 文书类型分析

图2 文书问题类型分析

1.6 原因分析

分析要因，根据调查现状，绘制鱼骨图。 见图3。

1.7 拟定对策及实施

确定主要原因：“护士经验不足，专业水平不高。”“护士的责任心不高，不按规范。”“对护理文书书写质控检查不足。”“缺乏与医生沟通。”“手写护理记录涂改，且部分护士字迹潦草看不清楚。 ”根据以上原因进行干预。

图3 分析护理记录书写缺陷原因的鱼骨图

针对护士经验不足，专业水平不高[3]的问题：①组织全科护士学习《护理文书书写规范》[4]。 通过查阅文献和科室专科特点，修订专科的护理文书书写规范。 ②修订制作专科的护理记录模板。③每月护士例会针对突出问题进行分析，制定整改措施，持续改进。④利用微信进行文书知识的培训[1]，并对发现问题实时提醒改正。

关于护士责任心不高，随意书写问题：①加强护士法律法规的培训教育，组织护理人员学习《医疗事故处理条例》以及相关法律条款，并通过举例的方式进行讲解，以增强护理人员的法律意识，与患者保持良好的护患关系，提高患者对护理人员的信任度。②加强责任心，发现问题及时督促整改。 强化护理人员的责任意识，提高履职能力，认真、真实以及完整地完成每一次护理文书的书写。③实施奖惩制度，对科室护士的二次绩效分配方案进行修订，加入对文书书写错误扣罚制度。每月公示护理人员的护理文书排名情况，并评选优秀的护理文书，通过奖励与惩罚相结合的方式提高护理人员的文书书写质量。 ④不定期抽查提问对相关法律法规的掌握情况。

对护理文书书写质控检查不到位[2]的问题：①责任护士自查。 ②护理组长必须对每天新入院、出院、手术、危重、特殊患者的护理文书进行质控。 ③护长每周不定期抽查。④实行奖惩制度，对所质控的护理文书书写内容必须填写在持续质量改进本上，对同一问题出错频繁的进行惩罚。 ⑤质控存在的问题必须通过微信群发布。

缺乏与医生沟通方面：①当出现医护记录不一致时，必须跟医生沟通，而不是照抄医生记录，或是随意书写。加强护理人员、医师以及患者三方之间的交流沟通，并采取医护联合的方式进行查房，落实床边工作制度，以强化患者与医护人员之间的关系，改善医患关系紧张的现状。 ②形成沟通常规。

手写护理记录涂改，且部分护士字迹潦草看不清楚的问题：①医院住院部启用新的信息系统后，该科率先使用电子护理记录。②对于少数未能使用电子护理评估单，杜绝涂改，出现涂改，一律重写。 ③制作简单的电子护理记录模板。

1.8 评价

有形成果：①经过对策实施后，随机抽取200 份病历，出错总数67 个，正确率明显上升，体温单和一般护理记录超过目标值，专科护理记录虽然正确率提升，但未达目标，需要进行下一个QC 循环。②修订科室的护理文书书写规范。 ③修订科室护理文书书写模板。 ④制定科室电子护理文书书写模板。

无形成果：整个团队学会了运用品管手法解决常护理工作中遇到的困难和问题，团队的积极性，责任心，品管手法都较前有明显提升。

2 结果

经过6 个月的实施，品管圈小组成员将该科室2018 年11 月—2019 年5 月时间段内的所有护理文书进行检查，并将发现的问题登记在《护理质量持续改进登记本》。

与开展品管圈活动前护理文书书写正确率由病历出错总数113 份降至67 份，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 品管圈活动前后护理文书出错情况对比

根据1～5 分评价品圈活动前后圈员综合素质，分数越高则表示素质越强。实施品圈活动后，圈员的综合素质各项评分均有所上升， 且显著高于实施活动前，见表2。

3 讨论

（1）护理文书的主要作用为：①客观反映患者治疗过程以及病情变化情况，是提高护理质量管理的环节；②在医患纠纷事件中，护理文书将成为医疗护理行为的法律证据，对保障医护人员以及患者的合法利益方面具有重要的作用；③护理文书也成为衡量护理人员执业安全的重要指标，在护理人员的日常工作中起着导向作用。在该研究结果中，实施品管圈活动后，圈员的护理文书书写出错率远低于活动前，这说明品管圈活动显著提升护理文书书写的正确率，提高了护理人员的工作效率，有效降低或防止医患纠纷事件的发生，最终提升临床护理服务水平，增强护理管理质量。

表2 品管圈活动前后圈员综合素质对比

（2）品管圈活动对护理人员的作用[5]：①增加了护理人员对管理工具的使用，强化了护理人员在临床中独立解决实际问题的能力；②品管圈活动有助于调动护理人员主动学习护理知识以及临床实践技能的积极性，为护理人员营造良好的学习氛围和竞争精神，增强护理人员书写好护理文书的责任感；③作为一种护理质量改进方法，品管圈活动在临床护理中的应用效果显著，其不仅规范了护理人员文书书写，让护理人员明白书写的重点内容，还提高了护理人员文书书写的质量。 该研究结果表明，实施品管圈活动后，圈员的综合素质各项评分均有所上升，且显著高于实施活动前，这说明品管圈活动可有效增强护理人员的综合素质。原因可能是通过给予护理人员针对性的护理干预，让护理人员充分认识到了护理文书的重要性，加强了护理人员对文书的重视力度，使得护理人员在书写的过程中端正态度。

通过该次品管圈活动，不仅提高了自己的组织管理能力，而且改善了工作存在的实际问题，提高了文书书写正确率。 该研究中通过收集的数据， 为分析原因提供有力的证据，但是样本量不足，不能完全说明问题。在下次的品管圈活动中要进行改进。