从供给侧结构性改革，建设优质高效的医疗和健康服务体系

彭黎露

四川大学华西第二医院财务科，四川成都 610041

2015 年10 月，习近平主席在中央财政领导小组会议上，首次提出了以下内容：“在适度扩大总需求的同时，着力加强供给侧结构性改革，着力提高供给体系质量和效率”[1]，供给侧结构性改革从此成为我国社会主义建设发展的新理念和新的战略方向。目前，我国医疗卫生领域仍存在着诸多问题，特别是随着医疗服务行业及周边产业的发展，近几年来，供需矛盾正在日益突出。 现在，我国正处于新医改政策推广施行的关键阶段，推行供给侧结构性改革对医疗行业发展具有现实性的指导意义，并且为深入推进医改提供了新思路。该文主要对医疗和健康服务体系供给侧存在的主要结构性问题进行归纳分析，并且从供给侧改革的角度出发，进行深入探讨，寻找医疗健康服务体系改革的新思路。

1 医疗和健康服务体系供给侧存在的主要结构性问题

1.1 医疗资源相对不足

国家统计局2019 年1 月21 日公布2018 年中国大陆总人口139 538 万人，而同期执业医师人数仅为301.04万人，医院床位数652 万张，计算每一千人口所能平均分配的医疗资源，仅有医生2.15 人，病床4.67 张。 我国老龄化趋势现比较明显，不良生活方式导致人群患病率升高，群众就医需求增加，故存在着明显的看病难、住院难的问题。

1.2 医疗资源分配不均

“虹吸现象”[2]导致医疗资源向城市的较大型公立综合医院集中，这种趋势一直在持续，国家统计局2017 年的数据表明，综合医院入院人次为14 360.1 万，而基层卫生院仅为4 073.2 万。在卫生技术人员方面，这种不均衡更位明显，近75%的人力资源集中于城市综合医院及中医院，而专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构等仅占25%左右[3]。

1.3 医疗过度现象普遍

现今医疗行业现状复杂、医患关系紧张、患者诉求增加，由于多方面因素的影响，医疗服务往往存在过度提供检查、治疗，以住院服务代替门诊服务，以及住院时间过长等现象[4]。我国2010—2017 年统计医院平均住院日有逐年下降趋势，如图1 所示，但仍明显高于发达国家。

图1 2010—2017 年我国平均住院日

1.4 医疗需求核心偏移

长期以来，国内外医疗和健康服务体系都是以“疾病治疗”为主要核心来建立和发展的，但现代社会群众的需求已发生变化，其关注点从如何治病向如何防病转变，“疾病预防控制”开始占据更加重要的核心地位[5]。而我国目前的医疗和健康服务体系仍是以疾病为中心，在健康教育、慢性病防控等方面仍是短板，群众在就医时往往仅能得到药物治疗，而无法获得详细的健康咨询和指导。

1.5 医疗保障体系与医疗服务供给体系的结构性摩擦

医疗保障体系对医疗服务供给既有正向刺激作用也有反向阻碍作用。医疗保障体系扩大了供给体系的服务范围，并能引导其建设，但两者发展也存在不兼容之处，主要表现为前者往往以控制费用为目的，后者则关注医疗服务的质量和可及性，导致“医”“保”分离，使医保管理和医疗服务的质量控制脱节[6]。

2 医疗和健康服务体系供给侧改革的探讨

2.1 加强医疗资源发展建设

进一步加大对卫生健康领域的投入：第一，医疗设施建设。要实现有病可医，首先要加强基层卫生设施建设，特别是在广大农村、山区，同时可扩大现有医院规模，并鼓励社会资本投资，依法建设营利性或非营利性的民营、私人医疗机构。 第二，医疗人才培养。 目前全世界范围内都存在医疗人才稀缺问题，现有医务人员工作负担极大，加强人才培养迫在眉睫。 但促进医疗院校扩大招生、输出人才的同时，也要加强把关，提高人才质量。 除了对医学教育体系的投入以外，对于医护人员走上工作岗位以后的规范化培训也要加大投入和重视。第三，支持科研、发展技术。现阶段我国许多药物、器械仍依赖进口，高精尖技术仍相对缺乏，不能满足群众就医需要。 应加强对科研创新的支持力度，推进企业进行药物研发、重视药物临床试验机构建设，加快药品审批上市速度，鼓励医学科技创新，加大对医学研究的奖励与投入。除了着力于重大疾病的防治科技创新、积极建立医学科技中心以外，也要注重基层健康服务的创新研究，以全民健康为目的综合发展。

2.2 医疗资源配置优化

2.2.1 分级诊疗制度 2015 年9 月8 日国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，2017年，习近平主席在全国卫生与健康大会上明确提出，分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首。其内涵可概括为：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。 基层首诊就是在群众自愿的前提下，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。双向转诊和急慢分治，是指除了下级医院将难治疾病、危重症患者向上级医院转诊以外，在大型三甲医院治疗过的慢性期、恢复期患者也要向下级医院转诊。上下联动是在不同级别的医疗机构之间建立分工协作机制，促进医疗资源流动，实现配置优化。从2013 年开始全国推行的医联体模式、多处地方医院的托管或者对口支援模式，都有效促进了分级诊疗制度的施行[7]。

2.2.2 人力资源及人才结构调整 公立医院建设，目前应以加强亚专科、专业人才建设为重点，医、教、研并行，提高危重症、疑难杂症的救治能力， 注重对实习生、进修生、规培医生的培养，提高科研与创新能力，在不扩张床位、控制规模的前提下，加强专业人才的引进、加强学科建设和管理创新，避免按资排辈，优化薪酬分配，适应医疗行业市场机制，鼓励行业互补、减少资源浪费，对促进患者分流起到正面积极的作用，并满足患者多层次、多样化的就医需求。同时，对基层卫生机构，加强人才输送和培训，鼓励已就职参加国家或地方规范化培训，到三甲医院进修学习，提高临床诊疗能力及医疗服务水平。 学习国外社区诊疗方式，加强全科医生的培养，并鼓励医师进行多点执业，能有效缓解医疗人才的不足，促进医疗资源流通。

2.3 减少过度医疗的相关策略

过度医疗的发生和现阶段我国复杂的医疗环境有关。 ①要加强医护人员的职业道德建设。 从学生时代抓起，贯彻“以患者为中心”的医疗理念，牢记“健康所系，性命相托”的医学誓言。 ②重视知情同意原则。 客观、准确、真实、通俗地向患者传达相关信息，使患者能够详细了解自己所要接受的治疗方案，进一步能否真正自主决定是否要进行相关诊疗。 ③提高医护待遇，加强行业监管。 避免以药养医，切断利益链，杜绝回扣及红包现象。④改善医疗环境，缓和医患关系。避免各类媒体或自媒体随意黑化医护人员，治理医闹现象，保证医生从业环境的安全，公平公正地处理医疗相关纠纷。⑤加强患者宣教。提高患者对医疗行业的认识、加强医学常识的普及，减少患者对医疗不必要的过度需求。

2.4 以健康为中心，发展医疗服务体系

《“健康中国2030”规划纲要》确立了“共建共享、全民健康”的基本战略，《“十三五”卫生与健康规划》（国发[2016]77 号）指出要优化医疗卫生服务体系，实现发展方式以治病为中心向以健康为中心转变。 该项政策，能够有效提高全民健康素质、减少医疗资源消耗、减轻社会及家庭负担，具有积极的正面作用。

2.4.1 深化公立医院改革，扩展公立医院职能 重视公立医院需要承担的健康管理责任，推动公立医院从治疗型向防治结合型转变[3]，将健康教育作为日常医疗行为的一部分。具体施行方面，医生及护士均要参与其中，加强对住院患者及门诊患者，及其家属的健康宣教，加强健康指导，定期举办面向社会各届人士的科普类讲座，提高居民健康自我管理意识，使群众健康从医疗转向预防，使医疗体系的功能，从恢复健康、维护健康向恢复、维护以及提升健康转变。

2.4.2 加强公共卫生 关注对象应以全体居民为目标，而不是局限于患者。公共卫生机构与医疗机构之间应加强沟通、合作交流，以提高全民健康意识为共同目标。对全民普及三级预防，加强对慢性病的管理，积极控制各种危害健康的危险因素。而服务模式，也应从被动服务向主动服务转化，从碎片化到整体化、逐渐规范化。积极探索健康服务模式，探索医疗和养老、健身、休闲、旅游等行业融合发展的新模式[8]。

2.5 医疗保障体系改革

我国医疗保障体系目前经过十余年的发展，已逐步完善，具有多层次、广覆盖的特点，并且有多元化的支付形式，各保险种类相互衔接，但仍存在许多问题，特别是和医疗服务供给体系之间有部分结构性摩擦[6]。

2.5.1 三医联动 医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，就是三医联动，是医改的重心。医疗体系中存在许多子系统，医疗保障体系和医疗服务体系之间的冲突，属于医疗体系内部的发展失衡，在一定阶段客观存在，三医联动正是目前探索如何促进各子系统平衡兼容的主要方式，需要通过有效沟通形成共识，在国家政策的大力推动下，国家卫健委、国家医保局等部门加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，避免“医”“保”分离。在这个过程中，要注重医院方面的主动作用，避免医院被动接受改革，使医院方能够作为改革主体，加强成本管控、调整绩效考核，要强调以医生为主体、以医院为载体，医院方是组织者、提供者以及实施者，在一定程度上能够决定医保资金的支出规模。

2.5.2 医保支付方式改革 国际上有多种支付方式，虽然经过他国改革实践验证，但并不一定都适合中国国情。探索最符合我国国情的医保支付方式，是目前医保改革的重点之一。 在进行支付方式改革时，首先要考虑它对医疗服务供给体系的影响，避免脱离供给环境，引起两个体系之间的脱节。目前策略是进一步加强医保基金预算管理，完善医保支付政策措施，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，协同推进医药卫生体制相关改革。 现阶段已重点推行按病种付费，在部分地区试点按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，并且鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式，强化医保对医疗行为的监管。目标是医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务， 全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

我国医疗行业正处在蓬勃发展阶段，国家政策的指导、战略方针的规划，对行业发展方向及未来具有重大的指导性意义，供给侧结构性改革可以对症下药，能够“去产能、去库存、去杠杆、降成本、补短板”，有效促进我国卫生事业合理健康发展。