2018—2019 年度处方点评和不合理处方分析

罗裕

无锡市中医医院西药房，江苏无锡 214000

处方会直接决定医疗水平，规范处方会直接影响医疗水平，但随着多种因素的影响，包括医生的专业性、药学知识差，工作不规范等情况，会使得处方出现不合理用药的情况。处方的质量决定医疗水平，因此临床上对于用药合理性及规范性较为重视，是判断医师水平的重要依据[1]。临床合理用药是医疗事业中重要问题，建立健全相关规章制度，并对相关知识进行讲解学习，药师与医师之间需要相互联系，也是关系患者切身利益最直接的表现，需要不断建立相关规章制度，确保处方合理性[2-3]。该文通过分析该院2018 年1 月—2019 年12 月处方点评情况，选择该时期421 张不合格处方进行研究，调查不合格处方具体原因，并提出针对性的处方干预措施，为临床合理用药奠定基础，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院421 张不合格处方进行研究，分析不合理情况。 纳入标准：均通过分层抽样法每月在门急诊处方中抽取普通处方，主要问题包括：临床诊断书写不全，用法用量不适宜，适应证不适宜，未按规定开具抗菌药物，给药途径不适宜，遴选药品不适宜，门诊处方超过7 d 用量，重复给药，单张门急诊处方超过5 种药品，其他用药不适宜情况，无正当理由不首选国家基本药物，联合用药不适宜，有配伍禁忌或不良相互作用。 421 张处方中，女性231 例，男性 190例，年龄为 0～81 岁之间，平均年龄为 （54.54±5.68） 岁； 药品数量 1～4 种， 平均药品数（2.11±0.24）种；处方金额 15～680 元，平均处方金额为（321.54±24.85）元。

1.2 方法

①处方点评制度：根据《处方管理办法》《处方点评管理规范》等多种，建立点评管理，对开具不合理处方的医师再培训、批评、处罚，减少不合理处方出现。 ②建立处方监管小组：成立处方监管小组，定期抽查处方合理性及规范性，成员由药房及各科室主任担任。 严格审查所开具的处方成分，遵守四查十对，需要审查的内容包括药名与病例信息。③加强能力：医师应根据中医理论为指导原则，进行辨证论治，开处合理药方。在药师配药过程中严格按照药物制剂进行配置，认真审核药方合理性，准确进行药品调配。 通过再培训严格掌握处方规范性，保障中药处方的合理性。 ④电子处方：定制合适的电子处方模板，并严格审核，提高处方格式的规范性，使得医师开具处方的效率大大提升。电子处方容易管理，动态观察处方的合理性。

1.3 观察指标

记录2018 年1 月—2019 年12 月不合格处方科室分布情况，并分析相关问题。

不规范处方：1-1.前记、正文、后记内容缺项，书写不规范；1-2.医师签名、签章不规范；1-3.未进行适宜性审核；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；1-8.用法、用量使用"遵医嘱”"自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期。 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过5 种药品的；1-12.门诊处方超过7 d 用量，急诊处方超过3 d 用量；1-13.特殊药品未执行国家规定；1-14.未按照抗菌药物规定开具抗菌药物；1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”。

用药不适宜处方：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物；2-5.用法、用量不适宜；2-6.联合用药不适宜；2-7.重复给药；2-8.配伍禁忌；2-9.其他用药不适宜情况。

2 结果

2.1 不合格处方科室分布情况

其中急诊处方44 张（10.45%），门诊处方377 张（89.55%），门诊所占的不合格处方较多，其中创伤骨科41 张（9.74%），方便门诊38 张（9.03%），妇科 30 张（7.13%），血液病科 26 张（6.18%），肾病科 23 张（5.46%），肿瘤科18 张（4.28%），见表 1。

表1 不合格处方科室分布情况（n=421）

2.2 不合格处方问题

其中开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全占据较高37.53%，其次为用法、用量不适宜的15.20%，适应证不适宜12.59%，未按规定开具抗菌药物10.93%，给药途径不适宜8.08%，遴选药品不适宜7.84%，单张门急诊处方超过5 种药品6.65%，门诊处方超过7 d 用量1.66%，重复给药1.19%，其他用药不适宜情况0.95%，无正当理由不首选国家基本药物0.48%，联合用药不适宜0.24%，有配伍禁忌或不良相互作用0.24%。 见表2。

表2 不合格处方问题分布（n=421）

3 讨论

处方属于医疗工作中重要信息的载体，对患者与医师均具有重要意义，是医院总体医疗水平与质量的体现，也是医疗纠纷处理的法律依据[4]。处方不规范，会出现用药不合理的情况，由此发生药物不良事件，所以加强门急诊处方质量尤为重要。

而通过该次研究数据可见，该院不合理处方情况较为严重。 在不合格处方中，开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全，此项占比最大。如处方诊断为高血压，但处方中却开具力平之这一抗血脂药。如诊断为气滞血瘀证，痹病，却开具清热解毒类中成药蒲地蓝口服液。用法，用量不适宜的，如开具化痰止咳合剂（自制），口服，3 次/d，50 mL/次，超过说明书用量。开具前列安栓，用法为“口服”，其为外用药，正确用法为肛入。适应证不适宜的，如诊断为气血不足证，开具清火，散结，消肿的夏枯草片[5]。如诊断哮喘病，开具用于湿疹的莫米松乳膏。未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物，如诊断为阴道出血，复来病，开具头孢地尼胶囊，无依据。 遴选的药品不适宜的，如诊断为上呼吸道感染，痰热证，开具用于风寒证的三拗片[6]。

建议如下：①根据卫生部颁布的多种制度，建立处方点评机制，处罚等措施，减少不合理处方的出现。②该院为中医特色医院，更需加强中医医师的培训，辨证施治，保证临床用药与诊断的一致性。处方完毕后，医师应养成处方与诊断回顾性检查的习惯，以减少临床诊断不全及遴选药品不适宜所发生的不合格处方。③对于合理使用抗菌药物，也是医院工作的重点内容。 一定要有应用抗菌药物指征，切勿滥用，门诊患者可根据病情开展药敏实验。 ④加强处方系统的建设及改进。 如外用药的用法，可直接程序设定，避免医生手误。 如需特殊用法，则可另外输入[5]。有些药物剂量规格比较复杂，医生计算用量比较困难，特别是儿科用药，可在处方程序中添加折算率这一新的项目，减轻医生负担[7]。⑤加快处方前置审核工作的建设步伐。 通过处方前置审核，能在患者缴费前，及时发现潜在的不合理处方，并进行干预，减少因不合理处方引起的医患纠纷。 杨全军等学者[8]在研究中指出，通过一体化用药决策系统，其院不合理医嘱或处方比例直接下降，该系统可提高审方效率，并使得用药更加合理，能够确保用药的准确性，并更加具有安全性、经济性。 目前新的临床药物不断出现，部分医师甚至对新药不够了解，对药物的使用与剂量不够清楚，需要建立合理的用药机制，定期进行年度综合评价，并根据该院的实际情况进行分析，完善处方的审查情况。 不断对医师进行专业化学习，使得诊断更加准确，提高了医师的服务质量，确保用药更加准确[5]。 完善用药管理系统，积极对处方进行抽查，对不合理处方严格指出并教育，提升医师的综合素质，开具合理的处方，建立多部门用药制度，积极反馈处方的问题[4]。

综上所述，2018—2019 年该院不合理处方情况较为严重，需要根据该院情况，采取针对性的措施，保证患者用药安全。