山西非基本公共服务社会化供给的现状及对策研究

●张彦波

非基本公共服务是指由政府为满足更高层次的社会公共需求，主要依靠市场机制提供的服务和产品。“支持社会力量增加非基本公共服务供给”已经成为山西公共服务供给侧结构性改革的重点、难点和热点。近年来山西社会领域公共服务投入不断加大，基础设施条件和服务水平不断提高，但相对于人们日益增长的美好生活需要，仍然存在供给不足、质量不高、发展不均衡等突出问题，托幼、上学、就医、养老等方面的服务质量和水平与群众期待还有不小差距。文章拟通过剖析制约社会力量参与非基本公共服务供给的问题所在，找准改革发展的着力点，探索科学、健康的发展路径，有效提升非基本公共服务供给效率，真正增强人民群众的获得感、满足感和幸福感。

一、山西支持社会力量增加非基本公共服务供给现状

近年来，社会力量参与非基本公共服务供给的政策持续利好，山西非基本公共服务社会化供给取得了较大成效，社会投资数量显著提升，在民办教育、社会办医以及社会化养老等方面初步形成模式多样、主体多元、积极发展的局面，在弥补不足、丰富资源供给、缓解供需矛盾、激发发展活力等方面发挥了重要作用，成为政府基本公共服务的有益补充。

（一）政策环境持续优化

山西鼓励社会力量参与非基本公共服务供给的政策主要经历了初步放开阶段（1978～1991年）、鼓 励 发 展 阶 段（1992～2002年）、支 持 与 规 范 阶 段（2003～2010年）和提质发展阶段（2011年至今）。目前，支持社会力量增加非基本公共服务供给已经进入提质发展阶段，山西更加注重对社会力量的鼓励和支持，政策环境更加优化。2011年，山西省人民政府出台《关于鼓励和引导民间投资健康发展的实施意见》（晋政发〔2011〕9号），积极引导民间资本进入公共服务领域，包括引导民间资本参与发展医疗事业、教育和社会培训事业、社会福利事业、政策性住房建设以及文化、旅游和体育产业；2017年，山西省出台了符合省情实际的《关于进一步激发社会领域投资活力的意见》（晋政办发〔2017〕139号），提出要在社会需求大、供给不足、群众呼声高的医疗、养老、教育领域尽快有所突破；2018年，山西省人民政府办公厅印发《山西省支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的实施方案》（晋政办发〔2018〕37号），提出要进一步激发医疗领域社会投资活力，调动社会办医积极性，全面提升社会力量提供医疗服务的能力和水平；同年，山西出台《关于支持和规范社会力量兴办教育促进民办教育健康有序发展的若干意见》（晋政办发〔2018〕75号），提出要以实行分类管理为突破口，创新体制机制，完善扶持政策，加强规范管理，提高办学质量，调动社会力量兴办教育的积极性,促进民办教育健康有序发展。相关政策的出台，为社会力量参与非基本公共服务供给提供了有力的依据和支撑。

（二）社会投资稳步提升

在政策持续优化的背景下，山西公共服务领域的民间投资数量稳步提升，社会投资活力逐步增强。根据《山西统计年鉴》的统计数据，公共服务领域的固定投资按教育、卫生和社会工作、文化体育和娱乐业三大领域分类。截至2017年底，三大领域自筹资金、社会集资及个人资金等的固定投资总额达到111.23亿元。其中，教育领域自筹资金和社会集资、个人资金等的总投资达到34.2亿元，卫生和社会工作领域自筹资金和社会集资、个人资金等的总投资达到35.48亿元，文化、体育和娱乐业自筹资金和社会集资、个人资金等的总投资达到41.54亿元，均出现不同程度的增长，这在一定程度上反映了社会力量在参与非基本公共服务供给方面的活力有所增强。

（三）资源供给不断丰富

在民办教育领域，截至2018年底，山西共有各级各类民办学校3644所（不含民办特殊教育学校），占全省总数的23.75%；民办教育在校生1291812人，占全省总数的20.34%。其中，民办幼儿园几乎占据山西幼教事业“半壁江山”。截至2018年底，山西民办幼儿园2971所，占全省总数的42.61%。民办高中办学活力和竞争力不断增强。截至2018年底，山西民办普通高中数量达到159所，占全省总数的31.05%。民办中职、中专、职高发展趋于平缓。截至2018年底，山西民办中等职业教育学校（不含技工学校、中等职业教育机构、附设中职班）在校生64100人，占全省总数的17.31%；毕业生20021人，占全省总数的14.89%。民办普通中专学校13所，占全省总数的14.61%；毕业生4082人，占全省总数的10.79%。民办职业高中学校80所，占全省总数的34.93%；在校生51081人，占全省总数的30.23%；毕业生15939人，占全省总数的26.54%。民办高校成为公办高等教育的有益补充，显现出旺盛的生命力和巨大的发展潜力。截至2018年底，山西民办普通高等学校15所，占全省总数的18.07%；其中本科院校10所，占本科院校总数的30.3%；高职（专科）院校5所，占高职（专科）院校总数的10%。民办普通本专科在校生共131594人，占全省总数的17.19%；民办普通本专科毕业生34359人，占全省总数的15.86%。

在社会办医领域，山西民营医疗机构数量、人员、诊疗量占比均持续增长，增长幅度超过全省总体增幅。截至2018年底，山西注册登记的非公立医疗机构（包括各类诊所）15978个，占全部医疗机构的40%，比2008年增加11401个。其中，非公立医院893所，比2008年增加476所，比2014年增加341所；占全省医院总数的65.3%，比2014年提高20.6%。执业（助理）医师2.7万人，占全部医疗机构从业医师27.2%。山西省各类医疗机构总诊疗人次呈增长趋势，民办医疗机构总诊疗人次和出院人次的增幅均高于公立医疗机构。

在养老服务领域，山西民办养老机构总量不断扩大，不同层次、不同类型的民办养老机构得到了较大发展。截至2018年底，山西共有民办养老机构313个，占全省养老机构总数的31.6%，较“十三五”初期明显增长，且呈逐年上升态势。养老志愿队伍不断扩大。据相关资料显示，近年来山西注册志愿者每年增加速度很快，截至2019年8月，全省注册志愿者达266.67万人，拥有志愿服务组织2623个，在一定程度上对社会化养老的发展起到了促进作用。

（四）经营模式多样发展

在社会办医领域，山西社会资本以独资经营和股份制为主，逐步形成了一批跨地域连锁经营，集医、产、研为一体的本土化医疗管理集团。民营医疗机构通过收购、兼并、托管等形式参与公立医院改制重组，逐步健康有序发展；在民办教育领域，山西积极引导社会资本参与发展教育和社会培训事业，民间资本以独资、股份、合作等多种形式兴办高等学校、中小学校、幼儿园、职业教育等各类教育和社会培训机构；在社会化养老领域，社会资本主要通过公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种方式，投资建设老年公寓、老年服务中心、康复中心等多样化多层次的养老机构，逐步形成政府与社会力量多元化投资主体兴办的格局。

二、当前增加非基本公共服务供给面临的难题和短板

长期以来，山西公共服务领域特别是非基本公共服务领域存在着因资金短缺而造成的“基础瓶颈”状况，尤其是随着公众对公共服务的需求越来越旺盛，政府公共服务供给不足矛盾日益凸显。目前山西非基本公共服务供给依然不足，发展不平衡的矛盾仍然突出，建立健全非基本公共服务体系，完善非基本公共服务社会化供给仍然面临许多困难和挑战。

（一）供需结构性矛盾依然突出

随着收入不断增长，社会保障范围和水平不断提高，山西居民消费能力持续提升，消费结构由“生存型”向“发展型”升级，更加注重追求生活品质，对教育、健康、养老等非基本公共服务数量和质量的要求快速提升，需求结构多层次、多样化、特色化的差异性特征日益明显。但是目前，山西非基本公共服务的总体供给能力与居民需求快速增长的现状仍不适应，非基本公共服务发展总体水平与先进地区仍存在不小的差距，非基本公共服务社会化供给压力与日俱增。具体表现在教育领域，入园难问题反映强烈，价格适中的幼儿园资源非常紧缺，优质高中教育资源与广大市民“上好学”的强烈需求还有较大差距，技能型人才培养还不能与山西转型发展产业升级紧密对接，高等教育的人才培养能力、知识创新能力、社会服务能力亟需提升；在医疗卫生领域，“名院看病难”诉求强烈，群众就医负担较重，儿童医疗、精神卫生、康复护理等医疗卫生资源存在较大缺口，满足特殊需求的医疗服务和卫生保健服务供给依然不足；在养老服务领域，仍存在养老机构资源结构性紧缺的问题，公办养老机构一床难求，而民营养老机构因价格或服务条件问题使许多老年人望而却步，社会力量在提供居家养老服务方面供给不足等。

（二）发展不平衡问题较为严重

由于顶层设计缺乏、统筹规划不足以及经济发展水平不平衡等多重因素的影响，社会力量投资非基本公共服务仍然存在发展不平衡等问题。

一是民办公办发展规模不平衡。例如在社会办医方面，与公立医院相比，民营医院规模普遍偏小，“多而不强”，上规模和档次的很少。2018年，山西注册登记的非公立医疗机构15978个，其中，非公立医院893所，仅占5.6%，剩下的94.4%中多是各类诊所。民营医院服务量占比偏低。2018年，山西民营医院诊疗人次985万，仅占全省公立医院诊疗人次的19.3%，同期民营医院占全省医院总数的65.3%，服务量与机构数量不成正比。在民办教育方面，中小学阶段（其中小学和初中为义务教育阶段，属于基本公共服务范畴，但因与高中阶段存在类似的发展矛盾与问题，因此将小学、初中和高中阶段合并进行分析）民办与公办不协调问题突出。根据2017年山西省人大的检查结果，太原市30.4%的普通高中生、31.6%的初中生在民办学校，运城市32.9%、临汾市35.6%的普通高中为民办学校，朔州市46.1%的中小学生、44.2%的中小学教职工在民办学校，朔州市的怀仁县因民办教育发展迅速，这种现象更为明显，67%的中小学生、61%的中小学教师在民办学校，城区占比更高，有的吸纳能力已远超当地生源量。民办学校在提供教育资源、与公办学校互补互促的同时，出现了招生政策博弈、恶性争夺生源及超计划招生从而产生众多无学籍学生等问题，造成教育资源特别是公办资源的极大浪费。在养老服务方面，公办养老机构“一床难求”，而民办养老机构“门可罗雀”，调研中山西多数民办养老机构反映入住率低于30%，这极大地阻碍了社会资本参与养老服务的动力。

二是民办公办服务质量不平衡。在社会办医领域，由于大量的门诊部及诊所规模的民营机构无法获得医疗保险资格，民营医疗机构在硬件设施、诊疗技术、管理水平等方面与公立医院还有相当差距。而且相较于公立医院，社会办医的服务领域相对较窄。社会办非基本医疗服务需要满足群众多元化、高层次的健康需求，而山西目前社会办医服务领域主要集中在门槛低、回报高的妇（儿）科、眼科、口腔科、整形美容、泌尿外科等方面，社会办医专科特色不突出，竞争力不足，未形成与公立医疗机构差异化发展、功能互补、合理竞争的局面，尚未树立社会办医品牌。在社会化养老领域，小型民办养老机构居多，与公办养老机构相比，空间狭小、设施简陋、卫生条件较差，服务质量欠佳的情况较为突出。

三是地区间发展不平衡。例如在社会办医领域，山西民营医疗机构尤其是优质医疗机构主要集中在太原、同蒲铁路沿线等经济相对发达和交通便利的地区，太行、吕梁“两山”区域资源相对薄弱，医疗机构、床位、人员配置情况远低于全省平均水平。同时，农村与城市发展存在差距，且基层民办医疗机构的服务能力与水平不高。在民办教育和社会养老领域，存在同样的状况，农村与城市发展的差距较大，非基本公共服务资源在地区间的配置有待进一步优化。

（三）人才资金等运营要素不足

目前，人才、资金等运营要素不足仍是社会力量参与非基本公共服务供给的主要障碍。例如在社会化养老领域，一方面，人才队伍建设面临困境。按照国际惯例，养老护理员与失能、半失能老人的比例应为1∶3，但是在课题组调研的山西民办养老机构中，有70%以上只能达到1∶5，甚至个别机构只能达到1:7。养老服务专业人才严重不足，养老护理员学历低，超过70%都是初中及以下文凭，拥有职业资格证书的更是寥寥无几。工资待遇低、工作难度大、工作时间长、社会地位低、人文关怀匮乏等原因导致养老护理员的招聘困难重重。另一方面，运转资金不足且盈利能力较弱。民办企业投资创办养老机构，普遍存在回报周期长、投资风险大的问题。调研所涉及的民办养老机构中，1～3年能收回投资的仅有3.4%，4～6年能收回投资的占5.2%，而10年以上才能收回投资的占绝大多数，达到70.6%。同时，融资渠道不畅，不少民办养老机构在申请商业贷款时，由于用地性质为医卫慈善用地，不符合抵押条件，或者因轻资产运营缺乏抵押资产，并且财务报表上的预期盈利多不符合银行要求，获得贷款的难度很大，限制了这些机构新建扩建。这些都成为阻碍社会力量参与养老服务的瓶颈。

在社会办医方面，也存在人才匮乏和融资困难的问题。目前山西民营医院的医师队伍主要由公立医院退休人员和大中专医学院刚毕业的学生组成，年龄结构不合理，医务人员流动大，医师队伍稳定性差。由于社会办医在规模、行业地位方面相对于公立医疗机构来说比较薄弱，导致社会办医对年轻骨干技术人才缺乏吸引力，引进人才难度大，造成人才结构出现断层，不利于形成规范的人才培养和建设体系。在融资方面，社会办医也存在投入大、周期长的特点，据调研，民营医院从拿到执照开业到正常运行至少需要5年左右。而目前山西多数民办医疗机构都注册为非营利性机构，其设施不得作为抵押物来进行贷款，因此民办医疗机构既不像公立医院有政府信用做后盾申请贷款，又不能申请抵押贷款，也难以像国外非营利性医院一样通过发行免税债券等形式融资，民办医疗机构融资难问题突出。这些问题在很大程度上阻碍了社会资本参与非基本医疗服务供给的步伐。

在民办教育领域，教师稳定性差是山西民办学校人才匮乏的突出原因。据调研，民办学校大约每学期有20%左右的教师流失率，多的甚至达到40%。导致这一问题的核心原因是，民办教师与公办教师具有同等法律地位，但保障不力。民办学校对教师参加培训、教科研活动及学术交流等投入同公办学校还存在较大差距。

（四）市场监管能力体系不完善

目前山西对社会力量参与非基本公共服务供给缺乏必要的监管措施，各监督部门的职责不够明确，监管体系仍不完善，“重审批、轻监管，重资质、轻运营，重执法、轻指导”的监管问题在各领域不同程度地存在。例如在社会办医领域，监管工作涉及职能部门较多，各部门各自为战，职责分工不明，部门之间协同性差，造成监管过于分散，体系不健全，没有形成有效的监管。

在对民办养老机构的监管中也存在同样的问题，多头监管、力量分散的问题比较突出，信息化、大数据等技术手段在社会办养老机构监管方面的应用还比较有限，监管主要集中在硬件设施和资质审核方面，对服务质量和安全方面的监管服务还很欠缺，导致监督不彻底。现有的监督机制多以内部监督为主，且通常采取的形式是自上而下，大多属于事后监督，机构自身缺乏主动性。

在民办教育领域，民办学校实行非营利性和营利性分类管理改革后，民办学校分类管理也面临法律制度衔接、法人登记条件、监管体系等方面的配套措施问题。部分民办学校依赖其长期以来的营利路径，仍然以非营利性的名义继续营利从而选择非营利属性。按照法律规定，民办学校的设置标准参照同级同类公办学校执行。但部分民办学校只注重教学楼、宿舍楼、学生食堂建设，而对于理化实验室、仪器室、电脑室、多媒体教室等场所配置不全、质量偏低，存在“小场地大用、一地多用”的现象。大量校外辅导机构、午托机构，以及规模小、品质低的民办幼儿园，普遍没有经过审批，不达标准化要求，安全隐患突出。监管体系的不健全，使得这些问题在许多民办学校仍未得到有效改善。

（五）政策配套和落实有待完善

尽管山西在土地、税费、补贴等方面对社会力量增加非基本公共服务供给陆续出台了相关支持政策，但仍存在配套政策不完善、政策落实难等问题。例如，在社会化养老领域，有民办养老机构反映，国家《关于加快发展养老服务业的实施意见》中明确规定，“民间资本举办的非营利性养老机构与政府举办的养老机构享有相同的土地使用政策”，但目前有限的城区养老设施用地还是优先供给公办养老机构，民办养老机构往往只能在较偏远的郊区发展。有营利性民办养老机构反映，现行政策对营利性机构优惠扶持相对较少，在建设补助以及免征房产税、城镇土地使用税、企业所得税、行政事业性收费等方面只有非营利性机构能够享受，即使是能获得政策扶持的非营利性民办养老机构，很多时候也会遇到补贴款项发放周期长、前期资金垫付压力大等难题。在社会办医领域和民办教育领域，也不同程度存在土地、税收政策难落实的情况。

（六）社会整体信任度仍然不高

根据分领域调查问卷显示，在社会办医和社会化养老领域，社会信任度不高的情况比较普遍，在这两个领域，“公比私好”依然是占统治地位的主流意识形态，这种状况很大程度上影响了社会资本的热情和动力。在社会办医领域，传统观念的影响较深，受旧有体制、文化的影响，部分居民对公立医疗机构有种天然的信任和认同，对社会办医存在着认识误区。他们认为公立医疗机构更具有公益性、保障性与安全感，对社会办医存有疑虑和偏见，因此在选择就医时更倾向选择公立医疗机构。根据调查问卷统计，67.5%的人不愿到民营医院看病。选择到民营医院的就诊人群主要为农民，公务员、企事业单位较少。在社会化养老领域，这种倾向更为明显。山西大多数老年人养老观念相对保守，受传统家庭养老和计划经济时代形成的“福利养老”观念的影响，“花钱买养老服务”的养老习惯尚未形成。对山西部分城市社区和农村老人发放的调查问卷统计结果显示，85%的老年人都愿意选择居家养老，而不愿意去养老机构。在公办和民办养老机构的选择上，更是90%以上的老人都愿意选择公办养老机构。由于社会资本参与养老服务起步晚，宣传不到位、运营不成熟等因素也影响着老年群体对民办养老机构的信任，影响了其选择意愿。

三、山西支持社会力量增加非基本公共服务供给的政策建议

支持社会力量增加非基本公共服务供给，深化社会领域供给侧结构性改革，需要从行业准入、财政支持、金融优惠、土地保障、人才支撑、“放管服效”改革等方面完善相关政策，充分挖掘社会领域投资潜力，提升非基本公共服务和产品的质量水平。

（一）切实有效放宽行业准入，丰富非基本公共服务供给

鼓励社会力量增加非基本公共服务，首先要让社会力量进得来而且留得住。一是拓展社会办医空间。统筹考虑多层次医疗需求，在优化资源配置的基础上促进社会办医加快发展，凡符合规划条件和准入资质的，不得以任何理由进行限制。二是激活社会办学活力。实行准入负面清单制度，按照国家及省民办学校设置标准和要求，完善民办学校准入条件和程序，进一步简政放权，吸引更多的社会资源进入教育领域。鼓励企事业单位、社会团体、其他社会组织及公民个人利用非财政资金依法独资、合资、合作办学。三是丰富社会养老服务。以国家取消养老机构设立许可为契机，进一步放宽养老服务行业准入条件。

（二）发挥财政支持导向作用，增强社会资本的投资动力

加大公共财政投入力度，调整优化支出结构，提高资金使用效益。建立健全政府补贴制度，明确补贴的项目、对象、标准、用途，依托财政支持的导向作用，激发社会力量参与非基本服务供给的活力。在医疗卫生领域，通过政府购买服务方式，支持符合条件的社会办医疗机构承接非基本医疗公共服务中的准基本医疗服务以及政府下达的相关任务，并逐步扩大购买范围。在养老领域，对于营利性养老机构，虽然不能与非营利性养老机构等同对待，但可以设置一定的政策过渡期，过渡期内让营利机构与非营利机构享受同等的税收、补贴优惠，帮助企业跨过起步门槛。在教育领域，完善政府购买服务的标准和程序，建立绩效评价制度，鼓励向民办学校购买就读学位、课程教材、科研成果、职业培训、政策咨询等教育服务。探索设立民办教育发展基金，组织开展各类有利于民办教育事业发展的活动。

（三）落实金融土地等优惠政策，解除社会力量后顾之忧

一要全面拓宽投融资渠道。支持社会办营利性医疗机构以股权融资、项目融资等方式筹集开办费和发展资金。支持符合条件的营利性医疗机构上市融资和发行债券。鼓励和吸引社会资本和各类资金多渠道进入教育领域，积极参与学校设立或项目建设。探索民办学校将未来经营收入、知识产权等权利进行质押融资。支持在国家政策范围内采取政府和社会资本合作（PPP）模式建设运营养老机构。二要积极保障土地供给。将社会办医所需用地纳入土地利用年度计划，为社会办医储备用地。社会办非营利性医疗机构享受与公立医疗机构相同的土地使用政策。相关部门可以采用划拨、协议出让或租赁的方式为社会办医提供建设用地。非营利性民办学校享受与公办学校相同的土地使用政策，可采取划拨等方式供地。三要实行优惠价格收费政策。社会办医用水、用电、用气、用热实行与公立医疗机构同价政策，医疗服务价格实行市场调节价。对社会办营利性和非营利性医疗机构，按照规定减半或全部免征有关行政事业性收费。建立以市场形成价格为主的养老机构服务收费管理机制，规范养老服务收费行为。

（四）注重专业人才队伍建设，夯实服务供给的人才基础

坚持人才是第一资源，建立更加灵活的从业人员培养、引进、使用和合理流动的机制，营造勇于创新、鼓励成功、宽容失败的环境，充分释放各类人才的从业热情和创新活力。一是加强社会办医人才队伍建设。保障社会办医疗机构在百千万卫生人才培养工程、住院医师规范化培训、全科医生培养、继续医学教育、参加学术活动、科研立项、重点学科和专科建设、职称评定等方面享有与公立医疗机构同等待遇。二是保障民办教育师资配备。把教师队伍建设作为提高教育教学质量的重要任务，纳入地区和行业发展整体规划。建立健全教师培训制度，加大教师培训力度，不断提高教师业务能力和水平。鼓励高校毕业生、专业技术人员到民办学校任教任职。三是提升养老服务人才素质。推动普通高校和职业院校开发养老服务和老年教育课程，指导技工院校、职业培训机构开设养老护理专业。把养老服务技能培训纳入城乡就业培训范围，按规定享受相应的就业补贴政策。

（五）完善市场监管体系，提高非基本公共服务供给质量

进一步完善协同监管机制，着力加强事中事后监管，强化相关产品质量监督，探索建立完善的服务市场监管体系。一是加强社会办医的日常监管。将社会办医疗机构纳入等级医院评审、医疗监督执法和医疗质量控制体系，促进规范化、精细化管理。将社会办医纳入不良执业行为记分和医师定期考核管理范畴，严厉打击非法行医。二是强化民办教育的监督管理。加强民办教育管理机构建设，充实民办教育管理人员，依法建立健全对民办学校的督导评估、年度报告和年度检查制度，建立对学校日常监督检查机制。大力推进管办评分离，建立民办学校第三方质量认证和评估制度。三是完善养老服务监管体系。建立政府、市场、社会三位一体的养老服务监管体系，加强对养老机构运营和服务的监管。

（六）营造顺畅高效投资环境，激活社会资本的市场活力

深入推进“放管服效”改革，降低制度性交易成本，更好地激活社会创造力和市场活力，优化市场供给，合理引导预期，营造良好的市场环境。进一步清理涉及社会办医、民办教育、养老服务的行政许可事项，向社会公布权力清单、责任清单，严禁法外设权。积极转变职能，减少事前审批，加强事中事后监管，提高政府管理服务水平。全面实现一站式受理、一个窗口对外，大厅受理、网上办结，推行并联审批。并联范围内的审批事项不得互为前置，加强信息共享，实施限时办结。加快医疗、养老、教育、文化、体育等领域信用体系建设，加强行业机构及从业人员信用奖惩力度。