肺康复运动处方指南解读(ATS/ERS、BTS、ACSM及AACVPR)

李际强 白晓辉 蔡倩 张溪

慢性阻塞性肺病(COPD)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担[1]。2013年ATS/ERS关于肺康复的专家共识指出,肺康复是COPD管理中重要的一部分[2]。国际指南[2-3]亦明确指出肺康复是有益于COPD及其它慢性肺病。运动训练被认为是肺康复计划的基石[1]，本文就从四大国际指南解读肺康复的运动处方。虽然肺康复计划根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整，同时需要考虑患者其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则和健康个体是基本相同的[4]。框架由美国运动医学学院建议ACSM的运动测试和处方指南的频率、强度、时间和类型[FITT]可应用于肺康复[5]。本节的内容主要参考美国运动医学学院(ACSM)的ACSM运动测试运动处方指南(第九版)[6]，美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)的共识——肺康复共识及要点(2013)[2]，和美国心血管和肺康复协会(AACVPR)肺康复计划指南(第四版)[3，7-8]，英国胸科协会(BTS)成人肺康复指南(2013)[9]。针对上述指南，本文仅对其中归纳及分析。

一、运动类型方面

运动训练的形式多样化，2013年ATS/ERS肺康复的专家共识指出，多样化运动训练形式是需要去提高心肺耐力、力量及柔韧性。正如ACSM所说“最好的运动处方应该能够全面促进健康相关体适能，即提高心肺耐力、肌肉力量和耐力、柔韧性、身体成分和神经动作适能。”[6]。全面的运动训练应该包括有氧运动(耐力训练)、阻抗运动、柔韧性运动和平衡运动。虽然全面的运动训练有四种类型的运动方式，但这四个指南均建议运动处方进行有氧运动和阻力训练，且进行详细的叙述，ATS/ERS、ACSM及AACVPR有提及柔韧性训练，但未做详细解释，且ATS/ERS指出尚不明确它在肺康复中的有效性，因此后面介绍运动处方的运动时间、频率及强度仅针对有氧运动及阻抗运动。

(一)有氧运动

有氧运动是由全身大肌群参与的周期性、动力性活动，它主要是使心、肺得到有效的刺激，从而提高心、肺功能。肺康复的标准训练是基于有氧训练，通常是下肢耐力训练(行走及骑脚踏车)[9]。在肺康复中，四大指南皆指出：车或步行运动是最普遍应用的有氧运动模式。

(二)阻抗运动

阻抗运动可以改善肌肉力量及症状，并且仅略微提高耐力[2，6-8]。BTS指南，阻抗训练还有其他作用，比如减少老年人的跌倒[9]。阻抗训练被认为对成年人健康老龄化有益[5]，也似乎在慢性呼吸系统疾病有效[10-11]，比如肌肉质量和力量减弱的COPD患者。ACSM书中提出，提高肌肉力量对健康有益已被广泛接受。肌肉力量的增加与更低的心血管代谢危险因素、全因死亡率、CVD事件，以及身体功能限制和非致死性疾病的发生风险相关[6，12]。最常见的阻抗运动形式有自由负重、拉力绳、外加负重块或空气式的器材等。

(三)柔韧性运动

柔韧性运动的主要作用是拉伸肌肉和韧带。ACSM指出，进行柔韧性训练可提高韧带的稳定性及平衡性，特别是与抗阻训练时。规律的柔韧性练习可能会减少运动者的肌肉韧带损伤、预防腰痛，或者缓解肌肉酸痛，但实际作用尚不明确[12]。ATS/ERS有提及柔韧性训练，但其中它提出到目前为上，没有临床试验证明它在肺康复里面的有效性[2]。BTS并未提及此训练。

(四)平衡性运动

平衡性训练仅ACSM有专门一个章节专门讲了神经动作练习，它的范畴比平稳训练更大，包含了平衡、协调、步态、灵敏性和本体感觉等控制技能的练习。但ACSM中肺部疾病部分，并没有专门推荐平衡的训练。其它三大指南也没有专门介绍平衡性训练。但我们肺部疾病的病人多为老人，而老年人普遍存在平衡问题。

二、运动强度方面

有氧运动方面，虽然高强度、低强度训练皆对COPD患者产生临床益处，但高强度训练在生理效益比低强度更有利[3]。但高强度训练有一定的风险，病人难以坚持下去，因此，不同的人由其各种原因决定了运动强度。关于肺康复运动训练强度的意见尚不统一。ACSM推荐COPD病人进行较大强度(60%～80%最大功率)和小强度(30%～40%最大功率)运动，小强度运动可以缓解症状，提高健康相关生活质量，加强日常生活中的体力活动能力，而较大强度的可以使生理机能大幅度提高。因此，如果能够耐受，鼓励病人进行较大强度的运动。但是，如果病人没有进行较大强度运动的能力，应推荐小强度运动。总之，ACSM推荐的运动训练可以是高强度，也可以是低强度，并表明持续时间取决于疾病严重程度[6]。ATS/ERS、BTS和AACVPR均建议耐力训练(有氧运动)强度的最终目标是最大功率的60%以上[2，7-9]。最大功率的60%或以上的强度多为高强度运动。针对一般人或正常成年人，AHA和ACSM指南建议运动量为：每周进行5日、每日至少30分钟的中等强度有氧运动，或每周进行3日、每日至少20分钟的剧烈活动，或二者在一定程度上结合进行[6，13]。体力活动超出最低推荐量将会产生更多的健康获益。指南推荐有氧活动是一天中进行的正常自理活动(如清洁、沐浴、步行至车旁或外出办事)以外的额外运动。但大量高强度运动(达到最大心率的90%以上)由于乳酸蓄积诱发肌肉酸痛、血管收缩并可产生患者疲劳，还会增加身体损伤和心血管并发症的风险，综述上述，指南业已不推荐，部分文献也如此认为[14]。

运动强度的控制，除根据客观数据，还可以根据主观症状控制。ACSM、AACVPR及ATS/ERS推荐主观症状控制运动强度。其中，ACSM建议borg呼吸困难0～10分量范围内控制在4(中度呼吸困难)至6(重度呼吸困难)分之间；ATS/ERS则建议Borg呼吸困难或疲劳评分为4至6(中度至[非常]严重)或感知运动评分为12至14(稍用力)。

阻力训练方面，仅有ACSM有具体的叙述，其他指南则建议参考ACSM的FITT原则，或是没有做出建议。ACSM提出阻力训练练习的推荐模式包括进行1至4组的1次重复最大值(1RM)的40%至50%的阻力，每周≥2天每次重复10至15次。一些患者可以使用60%至70%的1RM中等强度阻力进行训练。阻力练习应涉及主要肌肉群，包括多关节和单关节练习。感知运动(RPE)评分为5至6分(中等)和7至8分(剧烈)，可用于帮助指导强度[6，8]。

三、运动时间方面

有氧运动方面，AACVPR、ATS/ERS建议每次运动时间为20～60分钟[2，7-8]，BTS则建议每次运动时30～60分钟，它指出对于一些人来说，单次30分钟训练是不可实现的，因此应建议较短的训练以累积30分钟。让病人尽量运动较长时间，最后的目标是连续活动30分钟。ACSM则表明运动持续时间取决于病情，在运动的起始阶段，中重度COPD在某一强度只能持续几分钟，间歇运动可以用于运动初期，直到病人能耐受更大的运动度和运动量。因为COPD病人多为老年人，因此ACSM建议，对其运动很大的则可以参见老年人的运动处方。老年人运动处方中，对运动持续时间的描述则是：中强度体力活动，每天累计30～60min(60min效果更好)，保证每次至少10min,每周共150～300min，或每天至少20～30min，每周共75～100min的较大强度运动，或者是同等运动量的中等强度和较大强度运动相结合。

阻抗运动方面，AACVPR、ATS/ERS对阻抗运动的持续时间未做推荐[2-3,7-8]，ACSM、BTS推荐基本一致，ACSM建议1至4组的1次重复最大值(1RM)40%至50%的阻力，每周≥2天每次重复10至15次。

对肺康复计划的最佳持续时间尚无统一意见。BTS指出，6～12周肺康复计划是被推荐的[9]。ATS/ERS则建议至少8周[2]，AACVPR则建议4～12周[3，7-8]。有文献显示，更长期的项目可带来更持久的益处[2-3，15-16]。

四、运动频率方面

此是目前存在结论而没有充足证据予以支持。有氧运动方面，ATS/ERS、ACSM和AACVPR，皆建议运动频率为1周3～5次。BTS则建议，肺康复频率至少每周2次。对于阻力训练，BTS、AACVPR对运动频率没有推荐，ACSM建议，运动频率至少每周2次。ATS/ERS建议，运动频率为每周2～3次。

五、运动介入时机

肺康复中执行运动训练计划，除了要注意运动处方，也需要注意运动介入时间，此是四大指南和一些重要文献的建议。ACSM、ACCP/AACVPR对慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)病人肺康复介入时机并未叙述[3，6]。BTS指出：AECOPD住院患者应在出院后1个月，进行肺康复治疗(A级)。ATS/ERS肺康复指南(2013年)指出：AECOPD住院后早期开始(例如，在3周内)肺康复治疗是可行的、安全的、有效的，早期肺康复提高运动耐量，症状和生活质量[17-26]。它也指出尚不明确AECOPD开始肺康复的最佳时间。然而2017年ERS/ATS关于AECOPD管理的指南[27]，建议AECOPD患者出院后3周内开始肺康复治疗(有条件的推荐 ，证据质量非常低)。不建议ACEOPD患者，住院期间开始肺康复治疗(有条件的推荐 ，证据质量非常低)。指南同时指出住院期间开始肺康复增加了死亡率。针对这个建议，很多肺康复专家联名写了一封信[28]给ERS/ATS编辑，指出目前对肺康复的建议会让肺康复倒退，反对目前的建议。然而，AECOPD患者的肺康复，国内文献建议，待症状稳定后或者出院后开展[29]。

六、总结

2018年4月10日《柳叶刀》发表了我国学者完成的大规模人群研究“中国成人肺部健康研究”的首项成果。首次明确我国慢阻肺患者人数约1亿，40岁及以上人群患病率为13.7%，60岁以上人群慢阻肺患病率高达27.4%。这些数字都说明COPD已经成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的最常见慢性疾病。这对国家来说意味着巨大的疾病负担[30]。同时，伦敦学院及呼吸道网站发布了COPD各项干预的价值金字塔，并指出肺康复的经济效益比药物治疗更好[31]，它是最具有成本效益的有效的慢性呼吸系统疾病干预措施之一[31-32]。因为运动训练在肺康复中至关重要，只有科学锻炼，才能保证治疗安全有效。因此本文解读了有关肺康复的指南或专家共识，利于制定肺康复运动处方。此解读仅供学者交流参考。