基于同质医疗理念的创新型护理实践联合积极心理干预对结直肠癌造口患者的影响

杨晓莉, 蔡海燕, 李瑜敏

绍兴市中心医院外科(浙江绍兴 312030)

随着我国人群生活水平的不断提升，饮食结构出现较大幅度的转变，再加上作息规律的变化，环境因素，遗传因素等的共同影响，肛肠疾病的发病率与患病率呈现出逐渐增多的可怕趋势。对于部分病情较为严重的患者，尤其是结直肠癌之类的恶性肿瘤，大部分采用彻底切除病灶的手术方法进行治疗，对于术后的处理，就以肠造口为主[1-2]。所谓肠道造口的医学定义是在对患者的手术过程中，将已经病变的肠段切除，将选定的肠道的一小段在腹部合适的位置拉出来并进行翻转，而后缝合在腹壁上，人为制造出一个具有开口的肠乳头[3-4]。该种操作又被俗称为人工肛门。肠造口操作的目的是使肠道内容物可以找到一个出口完成排出，降低肠梗阻的风险，保护远端肠道的吻合口，促进肠道疾病的恢复[5]。该种造口术虽然挽救了若干患者的生命，但是该操作违背了人体的客观规律，使排泄途径出现异常，这极大毁坏了患者的自我形象，而无法控制的排泄及其导致的异常气味，也进一步使患者的心理压力增加，相当比例患者出现长时间的焦虑、抑郁等负面情绪[6-7]。患者也多因无法接种这种事实而出现睡眠治疗降低等情况。而且肠造口相关护理知识的缺乏以及操作的不规范等，也会导致造口周边出现皮肤感染等的风险上升，使患者的生活质量进一步降低。如何改善该种情况成为医学界的难题之一。在近些年以来，各种先进理念指导下的护理模式被应用于实际工作过程中，依托各护理模式的患者护理方法也在临床工作中显示了独特的优势。同质医疗理念是近些年所提倡的一种医疗服务模式，其具体定义是无论医院的规模大小，不管患者的身份如何，其享受的医疗护理行为以及医疗护理动作的标准均应做到一致化，让患者享受到系统的、优质的、全程的同质服务[8]。以该种同质医疗理念为基础的护理实践已经在子宫肌瘤等疾病的患者人群中取得了良好的效果[9-10]。但是该种服务理念在针对直肠癌造口患者方面的干预效果研究，尚缺乏文献报道。有鉴于此，本研究选择在医院进行治疗的肠造口患者80例的资料进行分析，对基于同质医疗理念的创新型护理实践联合积极心理干预对结直肠癌造口患者睡眠质量及心理调适的影响进行探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年3月至2018年11月之间在医院进行治疗的肠造口患者80例的资料进行分析，本研究已经过医院医学伦理委员会的批准，所有患者都签署知情同意书。纳入标准：(1)患者在医院成功完成肠造口的择期首次手术，具有接受该种治疗的指征；(2)身体未患有严重合并症等可能对本研究结果造成影响的疾病；(3)按照医院给出的方案进行干预，数据完整可以进行分析；(4)意识清晰，可以进行正常交流。排除标准：(1)出现神志改变，无法配合治疗或者检查；(2)神经系统、免疫系统、消化系统等患有严重疾病，可能对研究的结果造成影响；(3)以往有肠造口手术史；(4)出院后生存期不足3个月。按照随机数字表法为对照组(n=40)和观察组(n=40)。两组的一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

1.2 护理方法 全部患者均在医院完成肠造口手术。

1.2.1 对照组 给予综合护理与积极的心理干预，具体如下：(1)在患者住院治疗期间常规给予日常行为指导，并遵医嘱完成肠造口的护理等常规基础护理操作。对于患者治疗期间的饮食、洗澡、运动、休息、排便等一系列的日常活动给予相应的指导和建议。教会患者如何对肠造口和周边的皮肤进行清洗，并且对完成手术后肠造口可能出现的异常情况以及处理应急处理措施进行讲解。(2)分多种方法完成患者的心理干预，以个性化的方式使患者可以得到合理的干预措施。首先向患者告知，日常生活中有众多的人和他们一样，需要靠造口维持生命，造口本身并不可怕，接受造口的人除了生理上与正常人具有一定的区别外，一样可以正常地参加社交活动。患者可以在生活中延续自己平时的兴趣爱好，并多向患者提供真实的成功案例，让患者能够对未来、对生活充满希望和信心。护理人员可以通过生命意义疗法，协助患者产生一种新颖的自我认知，通过学习过程，教导患者对生命的价值产生新的理解和认知，希望患者可以通过学习的过程找到自己生命的意义所在。护理人员需要在干预过程中让患者多观察周边的点滴小事，比如自己孝顺的子女、可爱的第3代、家人能够团聚在一起的快乐、亲朋好友之间的互动等，尽量让患者保持一个愉快的心情。在干预过程中需要鼓励患者大胆地表达自己内心中的情绪，护理人员需要积极调动患者的情绪，给接受造口的患者讲述真实的案例，多观看造口患者的联谊会和视频讲座等。

患者出院后常规利用门诊复诊的机会进行随访。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予基于同质医疗理念的创新型护理实践，具体如下。

1.2.2.1 建立专业工作小组 以科室内护士长为组长，建立该种干预的小组，组成人员为本科室高年资护理工作人员。其中护理人员入选标准为本科及以上学历，中级职称及以上，至少有本科室连续工作8年以上的经验，业务技能熟练，临床经验丰富，同时具备一定的管理、质量控制和科研能力，并具有良好的沟通能力，可以按照患者的需求提供及时的、耐心的、主动的医疗护理讲解。由患者的主管医师对小组内人员进行肠造口的相关知识培训，组长对组内人员进行同质医疗理念的护理模式内容的培训，并利用头脑风暴法制定出本研究的具体干预方案、时间进度安排、意外处理计划和评估措施等。

1.2.2.2 按照标准化流程对患者实施全程护理干预操作 严格按照同质化的操作要求，对全部入组患者一视同仁，根据规范进行干预。主要如下：患者持住院证到病区后，由护理人员核对患者身份并负责接待。护理人员首先向患者进行自我介绍以及病区内情况的简要介绍，发放医患联系手册，该手册中包含有入院须知、科室情况简介、肠造口相关健康知识等。护理人员登记患者的一般信息，建立研究档案。在患者院外候床期间，每周至少通过电话联系1次患者，询问患者的病情变化情况以及生活情况，评估患者的状态，并且在电话中给予患者健康指导。依据患者的情况以及病区内床位的周转情况，给予住院床位安排，决定是否可以优先住院。如果患者入院，则本小组人员需全程参与该患者的查房，会诊以及病例讨论中，全面了解患者的病情进展，手术安排和诊治计划等，并且就过程中出现的疑难问题向主管医师作出咨询和回馈，以此提升护理人员对于治疗以及护理措施的执行力度和理解水平。对患者设立护嘱本，对于患者的护理问题需给予书面提示，该护嘱本需持续交班使用，直到所有护理问题均得到妥善解决。患者的责任护士需在患者住院期间全程负责患者及家属的健康教育与护理方法教授工作，如手术前，要尽力缓解患者的心理压力，防止已经确定的各类危险因素对患者的手术结果构成危害，树立患者恢复健康的决心与信念。手术前2 d，由护理人员再次利用病房中的iPad向患者播放肠造口的院内外护理措施注意事项。提供真实的肠造口模型和造口袋给患者，让患者与家属练习如何贴袋。在手术前1 d完成肠造口定位，向患者和家属宣讲这种术前定位操作的重要性与必要性，现场指导患者自己完成贴袋操作，并在肠造口袋内放置少量的棉花与水，让患者初步具有肠造口袋的感觉。在讲解过程中，均需要利用通俗易懂的语言，使用富有亲和力和积极向上的态度与患者进行沟通，不能像照本宣科一样，将知识要点讲给患者完事。完成手术后第1天由护理对造口袋进行更换，但是叫患者的家属一起操作，协助将造口的底盘进行裁剪。在第2次对肠造口袋更换时，指导患者自己对底盘裁剪，由家属完成清洗和粘贴的过程，医护人员从旁指导。以后逐步改成由患者一个人完成更换肠造口袋的操作。当患者的肠道功能逐步恢复后，指导患者逐渐恢复为正常饮食，并注意饮食结构的合理与均衡，期间还包括对于患者社交活动、家属沟通以及日常生活的指导。患者出院之后，由小组工作人员对其进行延续性的追访，利用电话和微信平台，对患者所提出的相关问题进行回答。要求每周至少进行1次有效的沟通。在沟通过程中向患者提出疑问，让患者通过自己的理解和语言进行回答、表述和演示。维持轻松愉快的氛围，避免紧张情绪，但需要注意保护患者的隐私。对于患者及家属无法理解的问题或者掌握错误的信息进行澄清和再次宣教，直到清楚为止。

两组的干预时间均为入院时到出院后3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 对比两组干预前后的睡眠质量 利用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[11]对患者的睡眠质量进行评分，该量表共24个问题，分为7类，每一类的得分分布在0～3分之间，0分为没有问题，3分为非常困难，将各类的分数相加即为总分，总分分布在0～21分之间，分数越高代表睡眠质量越差。

1.3.2 对比两组干预前后的焦虑与抑郁情况 使用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[12]对焦虑情况进行评分，该量表共14个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～56分之间，分数越高代表焦虑情况越严重。使用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[13]对抑郁情况进行评分，该量表共17个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～68分之间，分数越高代表抑郁情况越严重。

1.3.3 对比两组干预前后的生活质量 使用健康调查简表(the MOS item short from health survey，SF-36)[14]对患者的生活质量进行测评，该量表分为生理智能、身体疼痛、精神健康、生理功能、情感职能、社会职能、一般健康状况和活力8个维度，分数越高表示生活质量越好。

本研究中将干预前定义为患者入院时，将干预后定义为患者出院后3个月。

1.3.4 对比两组的并发症情况 观察两组的并发症情况。

1.3.5 对比两组的护理满意度 利用医院设计的满意度调查表进行，该调查表共20个问题，每个问题的得分在0～5分之间，总分在0～100分之间，分为非常满意(得分≥90)，满意(90>得分≥75)，一般(75>得分≥60)和不满意(得分<60)4个级别，患者出院前由主管医生通过询问的方式进行调查问卷填写，满意率=(非常满意人数+满意人数)÷总干预人数×100%。

2 结果

2.1 两组干预前后的睡眠质量比较 经过干预后，两组患者的匹兹堡睡眠质量指数均降低，每晚睡眠时间均增加，观察组的变化程度高于对照组(t=7.111、-3.073，P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后的睡眠质量比较

注：*与同组干预前比较P<0.05; △与对照组干预后比较P<0.05

2.2 两组干预前后的焦虑与抑郁情况比较 在干预后，两组患者焦虑与抑郁程度均降低，观察组的降低幅度大于对照组(t=5.396、4.392，P<0.05)，见表3。

2.3 两组干预前后的生活质量比较 在干预后，两组患者的SF-36量表各维度评分均增加，观察组的增加幅度大于对照组(t=-6.446、-7.908、-6.484、-7.864、-8.401、-6.384、-8.891、-12.063，P<0.05)，见表4。

表3 两组干预前后的焦虑与抑郁情况比较 分

注：*与同组干预前比较P<0.05;△与对照组干预后比较P<0.05

表4 两组干预前后的生活质量比较 分

注：*与同组干预前比较P<0.05;△与对照组干预后比较P<0.05

2.4 两组患者的并发症情况比较 两组患者的造口损伤、造口感染、造口脱垂、造口狭窄发生率差异无统计学意义(P>0.05)，对照组出现并发症的总比例高于观察组(P<0.05)，见表5。

注：*连续校正2检验

2.5 两组患者的护理满意度比较 对照组患者的护理满意率为57.50%，观察组患者的护理满意率为80.00%，差异有统计学意义(2=4.713，P<0.05),观察组患者的护理满意度优于对照组患者，差异也有统计学意义(Z=2.036，P<0.05)，见表6。

表6 两组患者的护理满意度比较 例(%)

3 讨论

肠造口已经成为目前临床工作中使用频率较高的一种手术方法，为了对患者的肛肠疾病进行治疗，肠造口有时成为唯一的选择。但是作为一般患者而言，很难在较短的时间内接受自己成为排便障碍的事实，同时对于肠造口的使用和日常护理等措施的掌握程度也不甚理想。相当比例的患者因无法接受肠造口的事实，出现了较大的心理压力，这种压力会直接造成负面情绪的出现，如焦虑、紧张、恐惧、不安、抑郁等，而不佳的心境状态又会直接影响患者的睡眠[15-17]。睡眠是人类重要的生理过程，如果无法保证睡眠的质量，不仅生活质量降低，也会使免疫系统等多个系统的机能下降，这又导致肠造口患者的恢复受到严重影响[18-19]。要改变这种现况，则需要在生理上和心理上给予患者一个适应的过程[20-21]。而如何协助患者在住院接受肠造口手术期间获取更多的相关知识、自护技能和技巧，成为医学界的课题之一。本研究所采用的积极的心理干预，基于同质医疗理念的创新型护理实践均在该方面做出了一定的努力。

一般而言，从积极心理学的角度分析，心理健康也可以被称为积极心理健康，这个定义强调的心理健康不仅是没有任何问题，还需要包括个人各种积极素质与积极力量的发生与增强[22-23]。在本研究对照组患者的干预方法中，在常规的护理措施基础上，刻意强调了积极的心理干预，通过希望疗法、生命意义疗法、幸福疗法、积极情绪表达等多个方式的积极心理学干预，提升患者的情绪，患者的不良情绪，使其能够以主动、乐观、积极的心理状态面对肠造口的现实。帮助患者正确认识该种病变，勇敢的面对自我，走出这种自闭、自卑的负性心理状态，降低造口对于日常生活的负面影响。同时让患者积极的恢复到社会中去。情绪的改善可以使睡眠质量提升，又可以增加免疫力，促进身体机能的恢复。

而观察组中所使用的基于同质医疗理念的创新型护理实践是近些年所开发出的，一种新式的理念。在理论上该种理论主要强调为患者提供院前，住院过程和出院后的全程的、系统的、规范化的医疗护理服务。直肠癌造口患者的老年化特征，手术应激刺激，生活质量降低，社会及家庭功能丧失等诸多因素均可能使患者出现担忧，因此对于该种患者在入院之前，住院期间和出院后均存在着连续性的身心、社会专业护理需要[24]。而基于同质医疗理念的创新型护理干预模式则适应了这种需要，其创新性主要体现在以护理人员作为项目的实施者、主导者和质控者以及标准化的服务流程。首先从小组人员的选择方面，就强调以高标准入选，保证了护理人员自身的质量。在患者未入院之前，就通过电话沟通，以热情的态度、到位的宣传及和谐的医患关系构建等，有效缓解了患者的紧张焦虑等情绪。入院后给予患者相应的指导，将患者的术后适应阶段直接提前到手术之前，这样可以充分挖掘和激发患者的正性心理，增强患者战胜疾病的信心，为尽快做好术后生活的适应打下良好的基础。并且与患者良好地交流，也可以使患者更加自觉地配合治疗和护理，提升肠造口患者的整体适应水平和自我护理能力。良好的健康教育开启了肠造口患者走向新生活阶段的大门，传统上给予患者的健康教育大多为以简单的知识灌输给患者及家属，这是单方向的知识传递，并没有办法对患者的理解和掌握程度进行实时的评价与反馈，可以简单理解成为属于填鸭式的教育。患者多数情况下只能记下医护人员所述内容的一半左右，对于知识水平和受教育年限较低的患者，情况更不容乐观。而在本研究观察组的模式中，不仅要求医护人员在与患者交流时采用普遍可以听懂的语言，还要求在实际操作中患者与家属直接参与进来，不仅通过听觉，还要视觉、触觉等一起发挥作用，增强患者的记忆。而且还需要不定期地复述已经做过陈述的问题，如果出现偏差，还要进行反复纠正。这一方面加强了医护人员的责任心、细心和耐心，另外也加强了医患之间的沟通力度，使患者更加信任医务人员，对提升治疗的依从性与满意度具有重要作用。

本研究结果显示，经过干预后，两组患者的睡眠治疗均出现一定程度的增加，但观察组的变化幅度更加明显(P<0.05)，提示观察组所使用的干预方法使患者对于自我状态的接受程度更高，心理调节效果更好，特别对于自己的将来更加具有信心。经过干预后，两组患者的焦虑与抑郁评分均出现降低，而生活质量评分均增高，但观察组的变化幅度大于对照组(P<0.05)，一方面提示对照组所使用的干预方法对于患者的症状也具有明显的改善效果。在另一方面也提示，在利用基于同质医疗理念的创新型护理实践下，患者的情绪改善更加明显，生活质量的提升幅度也更大，这主要得益于这种方法更容易使患者掌握相关知识，避免出院后的错误操作，可以得到较为良好的护理结果，当然情绪与生活质量更好一些。在并发症的对比可见，虽然各单项的数据差异均无统计学意义，但是在发生感染的概率方面，对照组高于观察组(P<0.05)，这可能是由于本研究所纳入的样本量较少所致，希望未来有机会可以进行样本量更大的研究，对本研究结果深入讨论。观察组的护理满意优于对照组，观察组患者得到了更为良好的睡眠改善和心理情绪改善。另外，通过接受该种干预，增进了互相的了解，这均构成护理满意度提升的原因。

综上所述，使用基于同质医疗理念的创新型护理实践联合积极心理干预结直肠癌造口患者，可以提升睡眠质量，改善不良情绪，提高生活质量，安全性良好，具有较好的应用价值。