输尿管结石嵌顿部位与临床特征的相关性分析

陈邦盛， 余小玲△， 刘洁泉， 毛飞燕， 王后兴

1宁波市鄞州区第二医院、宁波市泌尿肾病医院急救医学中心(浙江宁波 315100)； 2宁波市第二医院普外科(浙江宁波 315010)

输尿管结石是一种在世界范围内很常见的疾病，其多数源于肾结石在重力以及尿路的蠕动下进入输尿管，近年来随着饮食结构的改善，输尿管结石的发病率有明显上升趋势，从1994年至今输尿管结石发病率增加了约75.0%[1]，与此同时，结石患者死亡率亦在逐年升高，因此，早期识别及治疗对于改善输尿管结石患者的预后及生活质量尤为重要。临床上对输尿管结石的早期识别主要取决于患者的临床特征，而既往研究对输尿管结石的临床特征统一概述为腰腹不适、血尿、发热、恶心呕吐、肾绞痛等[2]，对不同结石嵌顿部位是否与某些特定症状呈相关性及其机制尚无相关研究，所以，为了研究结石嵌顿部位与患者临床特征之间的相关性，本研究收集在宁波市泌尿肾病医院就诊的289例临床病例资料并对其进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2019年7月在宁波市泌尿肾病医院诊治的输尿管结石患者289例，其中男238例，女51例，年龄19～80岁，平均(40.89±12.09)岁。纳入标准：(1)患者年龄≥18岁；(2)符合第9版《外科学》输尿管结石诊断标准；(3)螺旋CT平扫证实单侧输尿管结石；(4)无心肺、肝肾及神经系统疾病，无便秘，无近期肛周疾病者，无水电解质及酸碱平衡紊乱等。排除标准：(1)合并严重高血压、肺部疾病及心脏病者，有心脑血管疾病、肝肾功能异常；(2)精神系统疾病或认知功能障碍患者；(3)已知晓的输尿管严重畸形、狭窄以及肾脏解剖异常；(4)病史采集不完善以及拒绝配合的患者。

1.2 方法

1.2.1 CT扫描 所有患者入院后均进行系统的病史采集及记录，并采用西门子64排螺旋CT(型号为SOMATOM Definition AS)行双肾-输尿管-膀胱CT扫描，扫描过程中，患者取仰卧位，平静呼吸后屏气，扫描范围为双侧全肾至盆腔，层厚与间隔均为5 mm，并确保CT扫描质量无伪影等情况。

1.2.2 分组 根据CT影像检查结果按结石在输尿管的不同位置且参照第8版《局部解剖学》输尿管分段，将所有入选患者分为输尿管结石腹段组、壁内段组及盆段组(图1)。继而在各组内，根据输尿管结石嵌顿后的临床特征，按以下分组：腰腹痛基础上伴随恶心呕吐或腹胀、肛门坠胀感、排尿困难者纳入括约肌功能障碍组(A组)；伴随尿频尿急尿痛、血尿者纳入尿路刺激症状组(B组)；同时伴随括约肌功能障碍及尿路刺激症状者纳入两者兼有组(C组)；单纯腰痛或腰背痛，无明显伴随症状者纳入无伴随症状组(D组)。

注：A：腹段；B：壁内段；C：盆段；箭头所指为结石

1.2.3 资料分析 将结石部位分组中的腹段组、盆段组及壁内段组和临床特征分组进行分析比较。

2 结果

2.1 临床资料分析 289例患者均属输尿管结石诊断明确，参照1.2.2进行分组，其中腹段结石组共有116例患者，组内按临床特征分组：A组72例，B组6例，C组7例，D组31例；输尿管盆段结石组共有102例患者，组内按临床特征分组：A组47例，B组8例，C组8例，D组39例；壁内段结石组共71例，组内按临床特征分组：A组15例，B组29例，C组15例，D组12例。

2.2 组间临床特征比较 不同嵌顿部位输尿管结石与各症状表现之间存在关联，且两者存在较强的关联，进一步研究表明，腹段结石及盆段结石以括约肌功能障碍表现为主，而壁内段结石则以尿路刺激症状为主要表现。见表1。

表1 不同输尿管部位结石与各症状表现之间的关系 例(%)

2.3 组间临床资料分析比较 将不同部位输尿管结石与各特征表现、年龄、性别进行多元无序logistic回归分析，将不同部位输尿管结石作为因变量，各特征表现、年龄、性别作为自变量，由模型拟合信息表结果可知，只含截距值为438.341，最终的模型值为399.262，显著性P=0.000，与只含截距的模型相比，最终的模型有统计学意义。如下为模型的参数估计，对于因变量为无序3分类的情况，共拟合2个模型。不同输尿管部位结石与性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同输尿管部位结石与其他因素多元无序logistic回归分析

3 讨论

泌尿系结石是我国泌尿外科常见疾病，发病率在泌尿外科患者中居首位，据报道，欧美国家泌尿系结石的发病率为8.8%[3]，我国泌尿系结石的发病率约为5.8%，南方地区高达5.0%～10.0%[4]。研究表明，约有97%的尿路结石发生在肾脏和输尿管，其余3%位于膀胱和尿道，它们往往因急性腰痛发作或因影像及超声检查而被发现[5]，此外，经过初次治疗后，40.0%的结石患者在5年内会再次出现肾绞痛症状，而高达75.0%的患者在20年内会再发肾绞痛[6]，严重影响患者的生活质量。泌尿系结石成因复杂，与遗传、饮食生活习惯、环境、感染等相关，宁波地处沿海地区，动物蛋白、海鲜等富含嘌呤和磷的饮食摄入较多，故人群中泌尿系结石高发。输尿管结石对人体最主要的损伤是引起尿路的梗阻进而造成不同程度的肾功能损害，尤其是急性肾功能衰竭[7-8]，因此需早期解除梗阻，最大程度地保护肾功能。不同嵌顿部位结石可有不同的临床特征，临床上往往也因此出现误诊漏诊，因而如何早期识别、诊断及治疗输尿管结石对于改善患者的生活质量及预后显的尤为重要。

目前国内外对输尿管结石的研究多集中在治疗方面，尤其是各种手术，如体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜碎石术(URL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)及腹腔镜等[9-11]，对于如何早期识别及诊断的研究较少，而且对于输尿管结石的症状特征描述多概述为腰腹疼痛、血尿、发热、恶心呕吐等，但对于结石不同嵌顿部位所表现的不同临床特征无相关研究分析，本研究中，选取的临床患者均为单侧输尿管结石，显示在腹段结石组中，以A组症状为主要表现(62.1%)，显著高于B、C、D症状组的5.2%、6.0%和26.7%，而对盆段结石组的分析发现，主要表现为A组(46.1%)及D组(38.2%)症状，此外，在壁内段结石组中，B组症状发生比例却大大升高(40.8%)，统计Pearson值为76.381，对应的P值为0.000，差异有统计学意义，即表明不同嵌顿部位输尿管结石与各症状特征之间存在较强相关性。国内学者[12-13]研究表明膀胱与输尿管的神经支配主要有交感神经、体神经(阴部神经)以及副交感神经，交感神经末梢释放去甲肾上腺素并通过α1肾上腺素能受体使输尿管平滑肌收缩增强，β肾上腺素能受体则使输尿管平滑肌收缩减弱，副交感神经末梢释放的乙酰胆碱通过毒蕈碱受体增强输尿管平滑肌收缩；而阴部神经则来自于阴部神经丛，包含许多副交感神经纤维，并在坐骨直肠窝内发出分支，当输尿管结石嵌顿时引起尿路刺激征的同时，触发了神经反馈通路，从而使同一神经支配的不同组织器官出现症状[14]，如胃肠括约肌、逼尿肌、肛门括约肌的痉挛收缩等，进而出现恶心呕吐、排尿排便困难、肛门坠胀感等，与我们的临床研究相一致。此外，血清炎症因子白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-8(IL-8)及血清应激激素皮质醇(Cor)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、促肾上腺皮质激素(ACTH)等在结石梗阻时及取石治疗后均有明显差异性改变[15]，这些研究均提示，神经体液因素参与结石梗阻所致的病理生理过程，故结石不同嵌顿部位所致临床特征的差异与结石刺激诱导的神经体液调节机制相关。

国内学者[16-17]的研究已证实雄激素是结石形成的促进因子，雌激素是结石形成的抑制因子，性激素是结石发病的独立危险因素，本研究中随机选取的患者中，男238例，女51例，男性患者显著多于女性，表明输尿管结石的发病存在明显性别差异[18]，与既往研究一致。此外，为了研究结石嵌顿部位的各组特征与年龄、性别是否存在相关性，本研究通过进行多元无序logistic回归分析，建立模型并进一步研究表明，结石嵌顿部位与年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，这相对既往的研究有了更新的认识。

综上所述，输尿管结石不同嵌顿部位与临床症状特征呈现一定相关性，且与体内的神经体液调节机制相关，性别是结石发病的独立危险因素，而且，结石的嵌顿部位与年龄、性别无相关性，这一定程度上拓展了我们在临床实践中对输尿管结石的认识水平，为早期及时的正确诊断及治疗且对改善患者的预后有一定临床价值。但由于本研究样本量较少，且来源于单中心，所得出的结论尚需在多中心更大范围进行多样本量的验证及研究。此外，神经体液调节机制的研究只停留在部分分子及蛋白质水平，是否有更多相关分子及神经信号传导通路的参与尚不得而知，需进一步的深入研究。