新生儿血友病A基因诊断1例诊治体会

丁子俊 李海 张新华 郭健

作者单位：030013 太原，山西省儿童医院新生儿内科

血友病是一种遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，其为X连锁隐性遗传病。该病于2019年列入121种罕见病目录。因该病较为罕见，所以有早期血友病因未及时诊断，导致治疗延误的病例[1]。笔者在临床工作中遇到1例以呕血为首发症状的新生儿血友病A。现报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料 患儿，男，2018年1月19日生，日龄6 d。于2018年1月25日因“4 d内呕血3次”入院。患儿系第1胎，第1产，胎龄39周+5，其母否认妊娠期合并症及用药史，因脐带绕颈2周，胎位不正行剖宫产娩出。否认围产期缺氧损伤史，出生体重3 750 g。生后1 h内常规肌内注射维生素K1注射液1 mg。生后一般情况好，母乳喂养，日龄3 d出现呕血，为鲜红色血性物，量少，共3次，院外未予以治疗。其父否认家族遗传病史，其母系抱养女，家族遗传病史不详。入院查体：反应可，头部未触及肿物，皮肤肉眼无黄染，前囟平软，口周无发绀，经皮氧饱和度波动于97%，呼吸48次/min，双肺呼吸音清，心率148次/min，心音有力、律齐，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，原始反射存在。

1.2 辅助检查 血常规(除血红蛋白外)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、血气及电解质分析、肝功能、肾功能未见明显异常。见表1。

腹部X线检查提示：肠动力性改变。腹部及胃肠道超声检查提示未见异常。心脏超声检查提示：卵圆孔未闭(3.2 mm)，左室收缩功能正常。头颅核磁检查提示：双侧苍白球T1W1信号偏高，双侧额颞顶叶白质T1W1信号偏低，T2W1偏高。住院第5天凝血因子活性测定：凝血因子Ⅷ的C活性浓度为3.20%，凝血因子Ⅸ的C活性浓度为41.8%。

1.3 入院初步诊断 新生儿贫血、新生儿维生素K缺乏性出血症待查。

1.4 诊疗过程 该患儿入院后行股静脉穿刺术采血处按压止血后出现血肿，入院后予以静脉注射维生素K1注射液3 mg及酚磺乙胺注射液125 mg，1次/d，连续3 d后复查血凝系列活化部分凝血酶原时间(APTT)由105.4 s上升至127.9 s，升高明显，期间患儿间断出现2次呕鲜血及排大量鲜红色血样便1次，复查血红蛋白浓度(HGB)由127 g/L下降至89 g/L，贫血加重，临床经过不支持诊断新生儿维生素K缺乏性出血症。给予患儿静脉输注新鲜冰冻血浆15 mL/kg及浓缩红细胞15 mL/kg对症治疗，治疗前留取血标本(外送)行凝血因子活性测定。输注上述血液制品1 d后复查血凝系列APTT下降至56.5 s，HGB纠正不理想，数值为97 g/L，遂再次予以输注浓缩红细胞15 mL/kg纠正贫血。输注新鲜冰冻血浆2 d后再次复查血凝系列APTT＞180 s。此时凝血因子活性测定回报：凝血因子Ⅷ的C活性浓度为3.20%，凝血因Ⅸ子的C活性浓度为41.8%，考虑血友病A。予以输注人凝血因子Ⅷ(50 U/kg/次，2次/d)治疗3 d，复查凝血系列正常，临床表现无活动性出血，贫血纠正，穿刺处血肿消退，精神及吃奶良好，临床痊愈出院。

表1 入院1～7 d凝血系列及血红蛋白检查结果

1.5 出院诊断 新生儿血友病A、新生儿贫血。

1.6 出院医嘱 嘱院外避免磕碰，血液病门诊定期随访复查。因其母生物学父母家族遗传病史不详，建议其母和患儿同时行血友病相关基因检测进一步明确诊断，但家长因经济原因，仅行患儿血友病F8基因22号内含子倒位筛查(北京迈基诺医学检验所，采用LD-PCR扩增+凝胶电泳分析方法)。结果回报提示：F8基因22号内含子倒位阳性，支持诊断血友病A。

1.7 随访 该患儿出院后未行规律随访，电话回访家长自述患儿轻微磕碰后有皮肤淤青出现，范围小，曾因1岁3月龄外伤后皮下出血(右上肢及头颅血肿)，再次就诊于外科，予以间断补充凝血因子Ⅷ等对症治疗(具体不详)，期间未行凝血因子活性测定，目前失访。

2 讨论

血友病为X连锁隐性遗传病，分为血友病A(HA)和血友病B(HB)两种类型。HA是由位于X染色体上长臂末端Xq28，凝血因子Ⅷ(F8)基因突变或缺失导致的FⅧ功能缺陷，发病者主要是男性，女性发病者非常罕见，但携带致病基因的女性是血友病的传递者。HA占血友病的80%～85%，在活产男婴中发病率为0.5/10 000[2]；在男性人群中，HA的发病率约为1/5 000[3]。

根据患儿因子Ⅷ的C活性水平的高低，将HA分为重型(＜1%)、中型(1%～5%)、轻型(5%～40%)3种临床类型[4]。临床以出血为主要表现，出血症状的轻重及发病的早晚和凝血因子的活性水平相关。出血事件通常发生在幼儿开始爬和走或者出牙时，也可在新生儿期发病。重型血友病以自发性出血，关节出血和深部组织出血为主；中型血友病为轻度到中度外伤后出血，很少自发性出血；轻型血友病只有外伤后出血。出血可发生于患者任何部位，以关节、肌肉为主，约占70%～80%，关节出血可造成骨关节不可逆性病变而致残，并且反复的关节出血可严重影响患儿的日常活动、就学、心理发育及生活质量[5]。血友病也可发生颅内出血，是最常见的致死原因之一。因此，早期准确诊断和积极正确治疗对减少出血的发生率和降低并发症的发生至关重要。对于临床上易出现反复皮肤瘀青、无明显诱因的自发性出血或外伤后过量出血等情况的患儿，应考虑血友病可能，对疑诊的患儿，应详细询问其家族遗传病史，家族出血史，但需要注意的是有家族史患儿仅占29.2%，无家族史者居多。因此，各个年龄组即使无家族病史也要提高警惕，同时行过筛试验，包括血常规、血凝系列检测、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白原(FIB)定量检测。APTT不同程度延长，则高度怀疑血友病，需行确诊试验：因子Ⅷ或因子Ⅸ促凝活性检测，其减少及减少程度，有助于血友病分型、分度及指导治疗。作为X连锁的隐形遗传病，通过基因检测确定致病基因，不仅可以判断患儿产生抑制物的分型指导治疗，还可鉴别患儿家系中的携带者，为产前诊断及优生优育提供依据。HA基因庞大，在FⅧ基因中，点突变、缺失、插入和重排、倒位均可见，其中点突变是最为常见的基因缺陷，约在90%的患者中存在。缺失为第二常见，占5%～10%。血友病A中，45%的重型患者为重现性基因倒位突变[6-7]。HA基因突变常与其表型相关，例如内含子22倒位在HA较为常见，突变导致基因完全失活，从而形成重型HA，在全世界范围内约40%的重型血友病A由此突变引起[8]。HA目前尚无法治愈,凝血因子Ⅷ为首选替代治疗。

结合本例患儿，男婴，围产期无不良病史，生后常规予以肌内注射维生素K1注射液，日龄3 d出现呕吐鲜红色血性物，入院后静脉穿刺处皮下血肿形成，结合相关血液检测回报提示：血小板计数正常，除外新生儿血小板减少性紫癜；血凝系列提示PT、FIB、TT正常，APTT明显异常，且连续给予维生素K1注射液3 mg治疗3 d，效果差，患儿临床仍有胃肠道活动性出血表现，并因出血量多导致失血性贫血发生，故除外新生儿维生素K缺乏性出血症，高度怀疑血友病。因该患儿其母为抱养女，无法提供家族遗传病史，遂于输注血液制品前留取血标本行因子Ⅷ和Ⅸ促凝活性检测(外送)，提示：凝血因子Ⅷ的C活性浓度为3.20%；凝血因子IX的C活性浓度为41.8%。有研究表明，正常新生儿Ⅷ因子水平与成人相近或稍高，早产儿亦然，因此，大多数血友病A患者出生时即可确诊[9]。新生儿期发病血友病需要高度注意颅内出血可能性，对所有中、重度血友病新生儿，出院前要进行头颅B超检查；对有症状的可疑硬膜下出血新生儿，即使B超正常也要做头颅CT或磁共振(MRI)检查。此患儿实验室检查支持诊断为HA(中型)，予以静点凝血因子Ⅷ注射液对症治疗后患儿出血缓解，行头颅核磁提示无颅内出血，临床治愈出院。该患儿血友病F8基因22号内含子倒位阳性，支持诊断血友病A。相关文献报道，内含子22倒位在血友病A较为常见，突变导致基因完全失活，从而形成重型血友病A，在全世界范围内约40%的重型HA由此突变引起，本例患儿内含子22倒位，根据其凝血因子Ⅷ的C活性水平为中型，基因表与临床分型矛盾，此现象与赖东波等[10]研究有类似现象，考虑可能与基因表达，转录后修饰及翻译，或蛋白修饰有关，其原理还需要进一步研究。因我院未开展凝血因子Ⅷ的C浓度测定，不能除外标本采集、送检过程中等因素所致的化验误差，同时该患儿院外随访依存性差，直到1岁3月再次出现外伤后皮下出血期间均未行凝血因子Ⅷ的C活性水平测定，故仍需进一步随访，明确患儿HA临床分型。

综上所述，对于临床表现为出血，家族遗传病史不明确的新生儿，其血友病的可能性不能除外，需注意患儿相关实验室检查结果特点，做到早期诊断、正确治疗、减少漏诊率和并发症。