电视胸腔镜下亚肺叶切除术与传统开胸肺叶切除联合淋巴结清扫术对老年早期非小细胞肺癌患者的疗效分析

车强，汪林宝，王孝彬，王律#

1西安大兴医院胸外科，西安710008

2空军军医大学附属唐都医院胸外科，西安7100380

肺癌是临床上常见的呼吸系统恶性肿瘤，在中国，已占城市人口中恶性肿瘤的首位[1]。肺癌的发生常与吸烟、职业、环境接触、大气污染和遗传等因素密切相关[2]。临床上，老年人群是肺癌的高发人群，而非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌的80%[3]，生存时间短，通常于中晚期发现，严重威胁着患者的健康与生命。NSCLC的早期症状主要包括胸痛、发热、咳嗽、咳痰和咯血，晚期症状主要包括乏力、体重减轻、食欲减退和呼吸困难等严重症状[4-5]。因此，早诊断、早治疗至关重要。临床上，手术是治疗早期NSCLC 的首选治疗方法，而肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术是治疗早期NSCLC 的经典术式[6]。文献报道，传统开胸肺叶切除术的创伤大，对老年患者免疫功能和肺功能的要求较高，多数老年患者无法承受。随着中国微创技术的不断发展，电视胸腔镜下亚肺叶切除术已广泛应用于老年NSCLC 患者的手术治疗中，其联合淋巴结清扫术弥补了传统开胸肺叶切除术的不足，疗效显著，且安全性高[7-8]。在国内，关于电视胸腔镜下亚肺叶切除术与传统开胸肺叶切除术联合淋巴结清扫术治疗老年早期NSCLC 患者疗效的研究报道仍较少，因此，本研究探讨二者在老年早期NSCLC 患者中的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015 年4 月至2017 年5 月于西安大兴医院接受治疗的老年早期NSCLC 患者的临床资料。纳入标准：①符合《中国原发性肺癌诊疗规范》中关于肺癌的诊断标准，TNM 分期为Ⅰ～Ⅱ期[9]；②术前行肺功能检查、肺部计算机断层扫描（CT）检查、细胞学检查和病理学检查；③术前未接受化疗或放疗；④无病灶处转移，接受肺叶切除术联合淋巴清扫术治疗；⑤临床、随访资料不完整；⑥自愿签署手术知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等脏器严重功能不全；②合并凝血功能障碍和精神障碍；③对手术和麻醉不耐受；④胸膜广泛粘连；⑤年龄＜65 岁。根据纳入和排除标准，本研究共纳入140 例老年早期NSCLC 患者，按照手术方式的不同分为对照组和观察组，每组70 例。对照组 中，男37 例，女33 例；年 龄65～80 岁，平 均（64.21±3.25）岁；病程为1～24 个月，平均（5.60±1.70）个月；TNM 分期：Ⅰa 期26 例，Ⅰb 期24 例，Ⅱa 期13 例，Ⅱb 期7 例；行术后辅助放化疗者23例。观察组中，男39 例，女31 例；年龄66～82 岁，平均（64.79±3.35）岁；病程1～24 个月，平均（5.80±1.60）个月；TNM 分期：Ⅰa 期24 例，Ⅰb 期25 例，Ⅱa 期15 例，Ⅱb 期6 例；行术后辅助放化疗者26例。两组患者的性别、年龄、病程、TNM 分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

对照组采取传统开胸肺叶切除术联合淋巴结清扫术进行治疗。患者行双腔气管插管和静脉麻醉，术中取健侧卧位，从胸部第5、6 肋间作一20～25 cm 的标准后外侧切口，剖胸后常规探查，分离组织。直视下行肺叶切除术和淋巴结清扫术。淋巴清扫范围包括肺门淋巴结和纵隔，右侧清扫第2、3、4、7、8、9、10、11、12 组淋巴结，左侧清扫第5、6、7、8、9、10、11 组淋巴结。清扫完毕后止血、留置导管和关闭胸腔。

观察组采取电视胸腔镜下亚肺叶切除术联合淋巴结清扫术。患者行双腔气管插管和静脉麻醉，术中取健侧卧位，从胸部第7 或第8 肋间作一1.2～1.5 cm 的切口作为观察孔，置入胸腔镜。于腋前线第4 肋间作一3.0～4.0 cm 的切口作为主操作孔，置入撑开器；于腋后线与肩胛骨第9 肋间作一1.0～2.0 cm 的切口为副操作孔，置入胸腔镜。在腹腔镜下仔细观察病灶部位情况并分离动静脉、支气管和叶间裂，之后用缝合器处理，将切除肺叶标本装入标本袋中。行系统性淋巴结清扫术。清扫范围和结束后的步骤同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后住院时间、引流管放置时间和疼痛程度。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价疼痛程度，满分为10 分，0 分代表不痛，10 分代表剧烈疼痛。分数越高，代表疼痛程度越严重[10]。比较两组患者的术后并发症发生情况。对两组患者均进行为期1 年的随访，随访方式包括电话、短信、回院复查等，随访率为100%，记录并比较两组患者的1 年生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况的比较

两组患者的淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者的手术时间、术后住院时间、引流管放置时间均明显长于观察组，术中出血量、VAS 评分均明显多于观察组，差异均有统计学意义（t=9.608、26.502、25.213、11.376、4.203，P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者的手术情况（±s）

表1 两组患者的手术情况（±s）

指标手术时间（min）术中出血量（ml）淋巴结清扫个数术后住院时间（d）引流管放置时间（d）VAS评分观察组（n=70）143.64±9.57 206.21±25.70 4.99±2.30 6.77±1.02 6.33±3.44 6.01±3.60对照组（n=70）162.03±12.84 290.33±6.69 5.57±1.06 10.01±0.34 11.01±0.12 8.14±2.24

2.2 术后并发症发生情况的比较

两组患者的术后并发症主要包括肺不张、切口感染、皮下气肿、支气管胸膜瘘和慢性疼痛。观察组患者的术后并发症总发生率为10.00%（7/70），明显低于对照组患者的35.71%（25/70），差异有统计学意义（χ2=17.459，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

2.3 生存情况的比较

对照组患者的1 年生存率为70.00%（49/70），明显低于观察组患者的88.57%（62/70），差异有统计学意义（χ2=7.350，P＜0.01）。

3 讨论

随着中国人口老年化进程的加快，老年肺癌患者的发病率呈不断上升趋势，80%的肺癌为NSCLC[11-12]。NSCLC 是肺癌中最常见的组织学类型，可进一步分为大细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌[13]。老年患者本身机体功能和免疫力低下，若不及时治疗，病情会进一步恶化[14]。临床上，早期肺癌的治疗以外科手术为首选治疗方法，也是唯一有可能治愈的方法。目前，肺叶切除术、支气管袖状成型肺叶切除术或全肺切除术联合系统性淋巴结清扫术是肺癌的标准术式，也是公认治疗NSCLC 的金标准[15-16]。

传统开胸肺叶切除术治疗NSCLC 会发生较多的并发症，且创伤性相对较大。近年来，电视胸腔镜手术是一种新型微创手术，在胸部肿瘤中的诊断和治疗价值越来越高，已被广泛应用于胸外科手术[17]。相关研究表明，电视胸腔镜下亚肺叶切除术具有创伤少、并发症少、治疗时间短和术中出血量少等优点，其安全性和临床疗效均明显高于传统开胸肺叶切除术[18]。本研究亦发现，经电视胸腔镜下亚肺叶切除术联合淋巴结清扫术治疗NSCLC后，患者的术后恢复速度快，住院时间缩短，术中出血量和术后并发症均减少。原因是于电视胸腔镜直视下分离组织和血管能够更仔细地进行观察，同时，电视胸腔镜下亚肺叶切除术的切口小，无需剪短背阔肌和前锯肌等，因此，患者术后疼痛轻微，并发症减少，恢复时间短。疼痛程度亦是评价患者术后恢复功能的重要指标[19]。本研究结果显示，接受电视胸腔镜下亚肺叶切除联合淋巴结清扫术治疗的老年NSCLC 患者，其VAS 评分明显降低，说明该手术方式能够明显缓解患者的术后疼痛感。可见，对于心肺功能和免疫功能低下的老年患者而言，电视胸腔镜下亚肺叶切除术联合淋巴结清扫术治疗老年NSCLC 更合适。

系统性淋巴结清扫术是一种治疗肺癌的辅助治疗和必要治疗手段，通过将纵隔淋巴结及周围脂肪组织整块和连续切除以达到彻底切除肿瘤的目的。研究发现，越是早期肺癌患者，越需要行系统性淋巴结清扫术。系统性淋巴结清扫术能有效提高术后NSCLC 患者的生存率，减少肺癌术后的复发和转移。本研究中，接受电视胸腔镜下亚肺叶切除术联合淋巴结清扫术治疗患者的术后1 年生存率明显高于接受传统开胸肺叶切除术联合淋巴结清扫术治疗的患者。这与早期进行系统性淋巴结清扫术有关，与既往研究的结果[20]相符。

综上所述，与传统开胸肺叶切除术联合淋巴结清扫术相比，电视胸腔镜下亚肺叶切除术联合淋巴结清扫术治疗老年NSCLC 具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、疼痛程度轻、术中出血量少和术后并发症少等优势，有利于提高患者的术后生存率，是治疗老年早期NSCLC 患者的重要手术方式，值得临床推广应用。